儿童尿道下裂患者围手术期预防使用抗菌药物的分析

王 尧，申 青，边 原

(四川省医学科学院·四川省人民医院药学部，四川 成都 610072)

尿道下裂是小儿泌尿生殖系统中较常见的先天畸形，据调查其发病率高达0.8%[1]。目前治疗小儿尿道下裂的唯一方法就是手术矫正。儿童患者作为一个特殊群体，其生理结构、代谢功能、免疫系统功能都与成人有所不同，因此，分析儿童患者药物使用情况是一项非常重要的工作。本研究通过对本院228例儿童尿道下裂患者围手术期抗菌药物的使用情况进行分析，为临床合理应用抗菌药物提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料我院2016年1～12月尿道下裂手术病历，年龄1～16岁[(4.3±5.5)岁]；住院天数(6.8±3.1)天。病历剔除标准:排除术前白细胞计数或中性粒细胞计数高于正常值、或有发热症状、或临床诊断有其他感染症状的病例。

1.2方法通过PASS2.1点评软件系统对手术全样本抽样，剔除其他手术病历，仅保留尿道下裂手术病历。将收集的病例逐一整理并采用Excel软件进行数据录入和处理，包括以下内容:①患者基本信息:病历号、年龄、性别、入院诊断、出院诊断、过敏史、手术名称、手术持续时间、手术起止时间、术前是否感染、术后有无感染指征、切口类型；②抗菌药物使用情况:药品名称、剂型、规格、用法用量、用药途径、术前用药时间、术后用药时间、术中是否追加用药；③评价:从抗菌药物选择、用药时机、用药疗程等方面综合评价全程预防用药是否合理。

1.3评价标准根据《抗菌药物临床临床应用指导原则(2015年版)》(以下简称原则)、《2012年卫生部抗菌药物整治方案》、46版《热病·桑福德抗微生物治疗指南》、《abx指南:感染性疾病的诊断与治疗(第2版)》、《抗菌药物儿科临床应用的基本意见》和药品说明书制定围手术期预防使用抗菌药物合理性评价标准，见表1。

2 结果

2.1抗菌药物使用情况228例围手术期患者抗菌药物使用率为100%，都是采用静脉给药方式。使用的抗菌药物涉及5个品种，其中头孢西丁钠应用最多，共222例；其次为头孢硫脒、头孢哌酮舒巴坦钠、美洛西林舒巴坦钠、头孢呋辛。有1例出现了序贯使用头孢西丁钠和头孢哌酮舒巴坦钠的情况。见表2。

表1 围手术期预防使用抗菌药物合理性评价标准

表2 抗菌药物使用频次和使用率

2.2抗菌药物的给药时机及用药疗程分析228例患者术后全部使用了抗菌药物。首次预防用药时间在术前0.5～1 h的有224例(98.25%)，术前用药时间超过2 h有2例(0.88%)；术前未用药而术后用药1例(0.44%)；手术开始时才开始给药的1例(0.44%)。手术时间<3 h的有220例(96.49%)，术中均未追加抗菌药物；手术时间>3 h的有8例，其中有5例(2.19%)术中未追加抗菌药物。术后给药时间≤2 d的有12例(4.39%)，3～7 d的有207例(90.79%)；>7 d的共9例(3.95%)。

2.3抗菌药物合理应用评价结果尿道下裂患儿围手术期使用抗菌药物存在的主要问题是药物选择起点过高224例(98.25%)及术后用药时间过长216例(94.74%)；其次是手术时间超过3 h而术中未追加抗菌药物5例(2.19%)，初次给药时间不合理4例(1.75%)及更换药物理由不充分1例(0.44%)。

3 讨论

3.1抗菌药物品种的选择本次研究的228例尿道下裂患儿均接受了手术治疗，手术类别包括尿道成形术(92.7%)、尿瘘修补术(3.06%)、尿道口狭窄切口造口术(2.63%)、其他(1.61%)。手术切口均为Ⅱ类切口，由于手术部位存在大量寄殖菌群，手术时可能污染手术野而引起感染，此类手术需要预防使用抗菌药物。该228例患者围手术期抗菌药物使用率为100%。

由表2可以看出，228例患儿使用的抗菌药物主要是头孢西丁。引起尿道下裂术后感染的污染菌主要有大肠埃希菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌[2]、阴沟肠杆菌等革兰氏阴性杆菌及金黄色葡萄球菌，均属于需氧菌。国外多专业临床实践指南推荐头孢唑啉作为经泌尿道的泌尿外科手术围手术期预防用药[3]。《抗菌药物临床临床应用指导原则(2015年版)》推荐第一、二代头孢菌素或氟喹诺酮类作为进入泌尿道的泌尿外科手术的预防用药。由于儿童特殊的生理条件，喹诺酮类药物禁用于18岁以下患者，因其会影响未成年人关节和软组织的发育[4]，所以不选用氟喹诺酮类作为儿童尿道下裂术后的预防用药。第二代头孢菌素首推选用头孢呋辛，其抗菌谱能够覆盖引起尿道下裂术后感染的细菌。头孢西丁虽然属于第二代头孢菌素类，但其属于头霉素类，对厌氧菌有良好的抗菌效果，特别适用于需氧及厌氧混合的感染[5]。选用头孢西丁和β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂作为围手术期预防用药均属于用药起点过高。复方制剂属于广谱强效抗菌药，针对性不强，其作为预防性用药不仅容易致使细菌耐药，还会增加患者经济负担。

研究中发现有1例患儿进行尿道成形术后使用头孢西丁钠预防感染2天，因前列腺小囊，行膀胱穿刺造瘘，并保留造瘘管，后改用头孢哌酮舒巴坦钠预防感染6天。此例更换药物理由不充分，膀胱穿刺造瘘术属于Ⅱ类切口手术，术后推荐选用第一、二代头孢菌素作为预防用药，不应换用复方制剂作为预防感染用药。

儿童患者围手术期预防性使用抗菌药物应选择安全、有效的品种，此次研究对象最小年龄为1岁，对其围手术期抗菌药物的选择应加以注意。建议对于年龄较小的患儿可以开展血药浓度监测，根据监测结果及时调整给药剂量、给药频次，以达到预期浓度。

3.2抗菌药物的给药时机和用药时间接受清洁-污染手术者，在术前0.5～1 h内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。若手术时间超过3 h，术中应追加一次。预防用药时间≤24 h，必要时可延长至48 h[6]。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 小时，耐药菌感染机会增加。由表3可见，术前给药给药时机基本合理，仅有1.75%的手术病例未能在规定时间内给药，有的是术前未给药而术后给药，有的是手术开始时才给药。术中追加药物情况基本符合《原则》要求，但有5例手术时间>3 h，而未在术中追加第2剂。

本资料显示抗菌药物的不合理应用主要表现在术后用药过长，一般为3～7天，最长者持续使用12天，平均使用抗菌药物6.3天。仅有12例病例的术后用药持续时间符合规定。研究表明[7]，术后感染的发生并不会因为延长用药时间而降低，而延长用药时间反而会增加细菌耐药的可能性。因此，临床医师应严格把握抗菌药物的使用时机和使用时间，合理应用抗菌药物。

3.3抗菌药物合理应用的干预措施从本次研究来看，我院的儿童尿道下裂患者围手术期预防用药存在的主要问题是抗菌药物种类选择不合理及术后用药时间过长。医院应加强对抗菌药物应用的管理，加强对医务人员抗菌药物临床知识的培训，培训后要进行考核，监督学员的掌握情况；可以尝试通过信息系统对医生开具的抗菌药物的品种和用药时间进行审核或限制，通过改进流程规范预防用药时间。临床医生应及时了解和掌握最新的抗菌药物相关信息，严格遵循抗菌药物临床指导原则，选择合理的预防用药时机；提高样本送检率，根据药物敏感性试验合理选择抗菌药物的种类[8]。此外，还应充分发挥临床药学人员的作用，利用处方点评、抗菌药物临床应用监测等工作，对发现的问题积极干预，对每个月或每个季度医院使用率最高的抗菌药物进行抽样评价，对存在的不合理问题归纳总结，将这些信息上报医院医疗管理部门，由医疗管理部门将处方评分结果与医师绩效挂钩，最大限度的监督和约束医师的处方行为。而对规范用药的医师或科室予以奖励，提高医护人员的自觉性，最终达到规范用药的目的。同时加大宣传力度，让患者了解合理用药的安全性，监督和促进合理用药。

目前，关于儿童围手术期使用抗生素有效性的研究非常有限，专门针对儿童使用抗菌药物的法律法规还不完善；预防性抗生素指南存在于儿童外科手术指南的某些子集里，且没有全球性的统一标准，并且存在的指南大多是基于成人或专家意见的研究[9]，加上适用于儿童的药品规格、剂型较少，儿童合理用药的难度比成人更大。希望能够早日制定出针对儿童的抗菌药物应用指南，制定合理的治疗方案，达到合理用药、安全有效、节约医疗资源的目的。