羟考酮联合右美托咪定在喉癌气管切开术中的应用

王 宇，郑 劼，崔 宇，高志勇，王虹苏，唐作垒

(1.三六三医院麻醉科，四川 成都 610041；2.成都市妇女儿童中心医院麻醉科，四川 成都 610041)

传统喉癌手术患者由于术前需要在局麻下行气管切开插管，往往出现焦虑紧张、疼痛、呛咳、躁动、血压升高及心率增快等不良反应[1]，为减少这些不良反应常应用各种镇痛镇静药物，盐酸羟考酮是一种新型阿片类药物，呼吸抑制作用轻[2]，右美托咪定通过高选择性的激动α2 肾上腺素能受体，发挥中枢抗交感抗焦虑作用，能产生近似自然睡眠的镇静作用，与阿片类药物合用能增强镇痛镇静作用，同样也无明显呼吸抑制作用[3]，目前关于二者在气管切开清醒镇静中合用的效果和安全性如何，尚未见到相关报道，因此本研究将观察羟考酮联合右美托咪定在喉癌术前气管切开中的麻醉效果和安全性，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2015年9月-2017年7月我院择期行喉癌切除术患者42例，ASAⅠ或Ⅲ级，年龄18～75岁，体重46～75 kg，排除病态窦房结综合征、传导阻滞、困难气道、慢性肺部病史者，采用随机数字表法分为羟考酮组和舒芬太尼组各21例。两组性别、年龄、体重差异均无统计学意义(P< 0.05)，见表1。本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者或其家属签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法本试验采用双盲法，试验药物由麻醉护士事先配成羟考酮1 mg/ml或舒芬太尼1 μg/ml，麻醉医生、外科医生和患者均不知所用药物种类。入手术室后监测血压(BP)、心电图(ECG)、呼吸(R)、指氧饱和度(SpO2)。面罩吸氧6 L/min，建立静脉通路，给予阿托品0.3 mg，待患者平静后泵入0.5 μg/kg的右美托咪定(10 min)，两组分别缓慢(30 s)给予0.1 mg/kg羟考酮[萌蒂(中国)制药有限公司] 或等效剂量的0.1 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)。患者头后仰过伸位，消毒铺巾，由同一位外科医生用1%利多卡因行颈部局麻，找到气管后气管内注入1%利多卡因2 ml表面麻醉，然后气管切开并插入加强气管导管，接螺纹管通气正常后，完成麻醉诱导，术中采用静吸复合麻醉维持。

1.3观察指标观察记录患者入室平静后(T0)、切皮时(T1) 、气管内注药时(T2)、插入导管时(T3)的MAP、HR、SPO2；气管切开术过程中患者呛咳(连续呛咳≥3次)、呼吸抑制(SpO2<90%) 、躁动等不良反应的发生情况；由手术医生评估整个气管切开过程中患者耐受配合程度。术后随访患者对气管切开过程的记忆：是否记得、是否痛苦，以及对该过程的VAS评分。

1.4统计学方法运用SPSS 13.0统计软件处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料采用卡方检验。等级资料采用Wilcoxon秩和检验。P< 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1血流动力学变化情况羟考酮组患者T1～T3各时点MAP与T0时点相比无明显变化(P> 0.05)，T3时点HR虽较T0时点明显升高但较舒芬太尼组明显降低(P< 0.05)，各时点SPO2均无明显变化。舒芬太尼组T2、T3时点MAP和HR较T0显著升高，T3时点SPO2较T0明显下降。组间比较羟考酮组T2、T3时点MAP和HR较舒芬太尼组明显降低(P< 0.05)，见表2。

表2 两组各时MAP、HR、SPO2的比较

a与T0时比，P< 0.05；b与舒芬太尼组比较P< 0.05

2.2麻醉效果及不良反应与舒芬太尼组相比，羟考酮组患者气管切开时耐受配合程度高，呛咳发生少，术后不良回忆少，疼痛评分低(P< 0.05)。两组均无呼吸抑制和躁动发生，见表3。

表3 两组麻醉效果及不良反应比较

3 讨论

喉癌患者年龄偏大，常常合并高血压、冠心病、慢支炎肺气肿等心肺疾患，局麻下气管切开术中，由于紧张疼痛和插管时的剧烈呛咳、屏气，不但影响到气管切开插管的顺利进行，还会引起血流动力学的剧烈波动，增加心脑血管意外和缺氧的发生机率[1]，同时喉癌患者又有潜在气道梗阻的风险，因此辅助效果优良，并且无明显呼吸抑制的镇静镇痛麻醉显得十分必要。

右美托咪定选择性的作用于中枢神经系统和外周血管的α2肾上腺素能受体，产生镇静作用和抑制手术刺激引起的交感兴奋，对于高血压患者也能有效稳定气管插管时血流动力学波动[4]，既往研究提示，单纯使用右美托咪定镇痛效果较差，抑制插管反应效果也不尽完善，通常需联合应用适量阿片药物如0.1 μg/kg舒芬太尼[5，6]。羟考酮是新型纯阿片μ和κ受体的双重激动药，对于混合性的躯体和内脏性疼痛具有很好的抑制作用，王昕等发现用于纤支镜下插管比舒芬太尼呼吸抑制轻[7]。一般认为羟考酮的镇痛强度和吗啡相当[2]，是舒芬太尼的1/1000，因此本研究选择0.1 mg/kg的羟考酮和等效剂量的0.1 μg/kg舒芬太尼对比。

本研究结果发现，羟考酮组血流动力学更平稳，特别在气管内注药和导管插入时刻，MAP仅轻微上升，而舒芬太尼组显著上升，二者有统计学差异。同时，来自手术医生的双盲评估也提示，羟考酮组患者气管切开时耐受配合程度更高，大于3次的呛咳发生例数更少，几乎不影响手术进程。术后随访了患者对气管切开整个过程的回忆和VAS评分，羟考酮组的痛苦评价更低，甚至有1/4的患者没有记忆，提示羟考酮组的麻醉效果更好，在患者舒适化方面将更具优势，我们推测其机制可能是由于羟考酮可作用支气管树中μ和κ受体，产生镇咳和抑制支气管反射性收缩的作用[8]，并能增加患者对气管导管的耐受性，同时其透过血脑屏障的能力突出，可主动转运至脑脊液，导致镇痛效能增强有关[2]。另外，我们也观察到，在气管切开过程中采用高流量面罩吸氧的话，所有患者SPO2均能保持在97%左右，明显增加右美托咪定联合阿片类药物镇痛镇静麻醉的安全性。

综上所述，我们认为右美托咪定联合羟考酮用于喉癌患者术前气管切开，不影响氧饱和度，安全性高，与舒芬太尼相比抑制心血管反应和呛咳的麻醉效果更好，患者和手术医生的评价更高。