经肛全直肠系膜切除术与经典腹腔镜全直肠系膜切除术的临床对比研究

雷跃华，杨玉辉，陈文兴，李 曦

(四川省自贡市第四人民医院普通外科，四川 自贡 643000)

胃肠道恶性肿瘤是较为常见的恶性肿瘤。随着人们饮食习惯、生活方式的改变，其发病率逐年上升。据国外文献报道，全世界每年新发胃肠道恶性肿瘤病例百余万，死亡数十万例[1]。我国是胃肠道肿瘤高发地区之一，人们生命健康受到胃肠道恶性肿瘤的严重威胁。其中直肠癌又是胃肠道肿瘤中较常见恶性肿瘤，其发病率也呈逐年上升趋势。而在国内，直肠癌特点是中低位为主，约占总发病人数的70%[2，3]。直肠癌的手术方式及原则不断的改进，促使直肠癌的手术治疗效果明显提高。尤其是Heald于1982年首先报告的全直肠系膜切除(total mesoractal excision，TME)，已被反复验证可以明显减少术后肿瘤的复发，已成为了直肠癌手术的“金标准”[4，5]。1994年Wilk等提出了经自然腔道内镜手术(natural orificetransluminal endoscopic surgery，NOTES) 的理念，在微创理念被外科医生广为接纳的基础上，基于NOTES 和TME理念的基础上，2010年美国Sylla及Atallah医生分别报道了用不同操作平台为直肠癌患者实施腹腔镜辅助逆行完成直肠癌根治性切除[6，7]。本研究收集我院普外科2015年2月至2017年2月收治的36例行经肛全直肠系膜切除术(TaTME)的中低位直肠癌患者临床资料，同期36例患者行腹腔镜全直肠系膜切除术(LaTME)，对比分析两者的近期疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料收集我院普外科2015年2月至2017年2月72例中低位直肠癌患者的临床资料。其中男48例、女24例。年龄37～75岁[(59.8±9.0)岁]。纳入标准: ①术前经肠镜检查及活组织病理检查证实为直肠癌患者。②术前MRI检查提示肿瘤直径小于6 cm，肿瘤下极距肛距离小于10 cm。③年龄18～80岁。④非结直肠多原发肿瘤、非局部复发及无远处转移。⑤术前MRI分期T1-3NxM0。⑥无论是否已接受术前新辅助放(化)疗。排除标准:①既往具有恶性结直肠肿瘤病史。②合并肠梗阻、肠穿孔、肠出血等需急诊手术。③肿瘤侵犯肛门外括约肌及肛提肌或累及邻近器官需要联合脏器切除。④合并有严重心肺疾患、肝肾功能不全、精神病、处于妊娠期及哺乳期、近期有感染、未控制。⑤具有炎症性肠病或家族性腺瘤性息肉病病史。根据手术方式不同分为两组，其中36例经肛全直肠系膜切除术为TaTME组，男22例、女14例。36例经腹腔镜全直肠系膜切除术为LaTME组，男26例、女10例。两组患者年龄、性别、体重指数(BMI)、术前ASA分级、肿瘤术前分期、肿瘤距肛距离等一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2方法TaTME组:同一组外科医师施行TaTME手术，主要操作步骤:①经腹进行腹腔镜下腹腔探查及肠系膜下血管处理、直肠上段游离及游离脾曲(同LaTME)。②至少在肿瘤下缘1～2 cm处荷包缝合闭合肠腔，隔绝肿瘤。如肿瘤位置较低，则沿肠壁环形切开，直视下使用超声刀等器械尽可能向头端分离，空间足够时开始置入经肛门操作平台，肿瘤位置较高可缝合肿瘤远端后直接置入操作平台，建立气腔，CO2压力为12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。③通过腔镜器械(如腹腔镜高清镜头、分离抓钳、超声刀等)在镜下操作；找到无血管的正确平面自下而上逆行分离，过程中注意避免损伤前列腺、阴道、盆腔神经、骶前静脉等。与腹腔内操作会师，将肠管经肛门拖出切除标本，行结肠-肛管(直肠)手工或吻合器吻合。LaTME组:取常规5孔法建立气腹。采取由内侧入路的方法游离直肠系膜。于肠系膜下动脉根部结扎血管，自上而下，按后方、前方、两侧的顺序进行游离。充分游离直肠系膜后于肿瘤远端2～3 cm处用切割闭合器离断肿瘤。于耻骨联合上或左下腹切开约5 cm切口，由切口取出肿瘤标本。腹腔镜下用圆形吻合器进行剩余结肠与直肠肛管吻合。

1.3观察指标①手术情况:手术时间、出血量、预防性造口情况。②手术标本情况:切除手术标本长度、标本远切缘距肿瘤下极长度、淋巴结清扫数目、标本环周切缘完整性、阳性率。③并发症情况:术中并发症包括盆腔自主神经丛损伤、输尿管损伤、阴道壁损伤、骶前静脉损伤。术后并发症包括吻合口出血、吻合口漏、吻合口狭窄、肠梗阻、切口感染、盆腔残余感染、尿潴留。④术后恢复情况:肠功能恢复时间、首次进食时间、下床活动时间、住院时间。⑤随访情况:肛门功能情况(Wexner及Kirwan分级评价)、膀胱及性能情况、局部复发、远处转移。

1.4统计学方法采用SPSS 20.0统计软件行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用配对样本t检验。计数资料比较采用χ2检验。偏态分布的计量资料及等级资料比较采用非参数检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1手术相关指标比较TaTME组手术时间较LaTME组手术时间长、出血量少，差异有统计学意义(P< 0.05)。两组预防性造口方面比较差异无统计学(P> 0.05)。见表2。

表2 两组手术相关指标比较

2.2手术标本情况比较TaTME组手术切除标本长度及标本远切缘长度较LaTME长，差异有统计学意义(P< 0.05)；而两组在清扫淋巴结个数及环周切缘阳性方面，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表3。

表3 手术标本情况比较

2.3手术并发症情况比较两组在术中周围组织器官损伤，吻合口并发症及其他并发症方面比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)。见表4。

表4 手术并发症情况比较 (n)

2.4术后恢复情况比较TaTME术后肠功能恢复时间较LaTME短，差异有统计学意义(P< 0.05)。而两组下床活动时间及住院日比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表5。

2.5随访情况比较TaTME手术组术后随访局部复发、远处转移共3例，LaTME 组共6例，差异无统计学意义(P> 0.05)。术后随访两组患者肛门功能恢复情况，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表6。

表5 术后恢复情况比较

表6 肛门功能情况比较

3 讨论

TME术是直肠癌手术的金标准，由于直肠系膜自上而下逐渐变薄、尤其是腹膜返折以下尤为明显，加之盆腔由上而下逐渐变窄、操作空间变小，从而使传统经腹入路(包括开腹或腹腔镜)手术视野受限，操作困难，容易造成副损伤、标本穿孔、环周切缘阳性等情况，致使手术并发症增加、疗效减低，尤其在肥胖、骨盆狭小、肿瘤大等情况下更明显[8]。为解决以上问题，经肛全直肠系膜切除术应运而生，其手术方式与传统手术入路相反，自下而上游离直肠[9～11]。前期多项研究结果已证实该手术方式的可行性[12～15]。

本文研究结果显示，TaTME较LaTME手术时间长、但出血量少，不同于中山大学罗双灵等的研究结果[13]。我们考虑，TaTME手术时间长可能因为才开始初步尝试该术式，进行手术例数少、对手术程序尚不完全熟悉，以及我们手术器械不完善等方面有关。后期在病例数增加，器械进一步完善，手术技术进一步改进后我们手术时间可能达到与传统腹腔镜手术及开腹手术水平。可能是因为在腹膜返折以下直肠系膜较薄，传统腹腔镜手术在低位盆腔分离时，手术视野不清，操作空间小，从而易导致出血，体现了TaTME术式的优势。

本文结果显示TaTME组手术切除标本及标本远切缘长度较LaTME长，类似于国内一项研究[16]。在TaTME手术中，在离断肿瘤下极时，我们可以更加精确的测量肿瘤下极到切缘的距离，从而避免了腹腔镜下较小肿瘤定位可能，盲目离断肿瘤下缘，易致切缘阳性，或造成过多切除肠管，从而使肿瘤术后局部复发率增高，肛门功能差等情况。在切缘确定上TaTME术式有明显优势。而在清扫淋巴结个数及环周切缘阳性方面、虽然我们的实验显示TaTME较LaTME有一定优势，但不具备统计学差异。这不同于Fernandez-Hevia 等报道[17]，这可能是我们的病例纳入例术数较少有关。也可能是因为腹腔镜手术的广泛应用，手术技术较成熟，手术标准的规范性得到很好的实施，从而使LaTME术式环周切缘阳性率明显减低，清扫淋巴结明显增加有关。我们尚需进一步增加样本量予以研究。

在手术并发症方面，如:输尿管、阴道壁、骶前静脉损伤；吻合口出血、漏、狭窄；术后肠梗阻、切口感染、尿潴留等方面比较，两组间差异无统计学意义，这不同于传统观点，TaTME易造成输尿管损伤、进而多数研究者术前进行输尿管支架植入[18]，这与我们的实验不相符合，我们实验中，没有进行术前输尿管支架植入病例。只要术中严格按TME原则，在间隙内进行分离，则不容易造成副损伤。骶前分离时，若骨盆狭窄，经腹腔镜或开腹手术易造成骶前静脉损伤，后果严重，而经肛手术手术时，操作空间大，更易在间隙内分离，从而减少骶前静脉损伤风险。在吻合口并发症方面，虽然我们的实验结果显示两组无差异，但TaTME直视下离断肿瘤下缘，经肛吻合，不仅减少吻合器使用，同样可以更确切的进行吻合，若吻合不满意，尚易于进行吻合口加固，从而减少吻合口并发症。

在术后肠功能恢复方面，TaTME手术更利于患者肠功能恢复。这可能是因为我们经肛手术，减少腹腔内操作刺激，减少气腹时间，从而利于肠功能恢复。同样，减少气腹时间，尚减少对患者心肺功能、内环境稳定的影响。这有利于TaTME推广，可以减少老年患者行腹腔镜微创手术的风险。

我们对纳入研究患者随访6～30月，结果显示术后局部复发、远处转移方面，虽然两组无显著差异，但仍可看出TaTME术式可能回减少局部复发及转移的发生率，因为，经肛手术时，我们更能很好的按TME原则进行手术，减少手术标本切缘阳性率，从而减少复发，我们使用病例少，故暂未出现统计学差异，后期我们尚会进一步扩大样本量进行研究。

在肛门功能恢复情况方面，两组对比无差异。这减少了部分学者疑虑，他们认为经肛手术会致肛门功能恢复较差，易值低位前切除综合征[19]。我们的实验证实，经肛手术并不增加患者肛门功能损伤。从而，我们可以大胆进行经肛手术尝试。

综上，TaTME在中低位直肠癌患者中是安全可行的，可以获得LaTME同样的治疗效果，且在某些方面具有一定优势，是具有革命性理念的新手术方式，具有发展前景，值得进一步探索与推崇。但本研究纳入病例较少，缺少多中心、前瞻性研究，缺少远期疗效的随访研究。后期将进一步扩大样本量，进行前瞻性研究，并逐渐过渡到完全TaTME术式。