戊酸雌二醇片与米非司酮、米索前列醇联合治疗稽留流产的临床分析

钟 琴，牟燕琳，李 涛

(1.成都市第三人民医院妇产科，四川 成都 610000；2.四川大学华西第二医院妇产科，四川 成都 610041)

稽留流产是妇科中比较难处理的一种流产类型，指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者。宫内的胚胎组织可能发生机化，与子宫腔内壁组织粘连，纤维组织水肿变性，导致刮宫困难。死亡的胚胎组织长时间稽留于宫腔内，容易发生凝血障碍，引发DIC等严重并发症，危急患者的生命。临床上稽留流产的主要治疗方式是米非司酮联合米索前列醇进行药物流产后再行清宫手术或直接行清宫术，由于胚胎组织往往与子宫壁致密粘连，药物流产的成功率往往不高，而直接行清宫术，发生大出血、清宫不全的风险较高，且清宫术后的出现宫腔粘、继发不孕等并发症逐年增加。怎样提高稽留流产的药物流产成功率、减少清宫术及其术后并发症成为临床目标。本研究回顾性研究我院120例稽留流产病例分组对比分析戊酸雌二醇片联合米非司酮、米索前列醇与米非司酮、米索前列醇治疗稽留流产的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择成都市第三人民医院2012年10月至2017年8月门诊收治的彩超确诊的稽留流产患者120例，年龄21～42岁，孕次1～4次；产次0～2次。所有均停经8～18周。患者有下腹隐痛、阴道少许出血。通过随机数字表法将其分为试验组和对照组，其中54例、对照组66例，两组患者年龄、停经时间、孕产次等一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

1.2治疗方法试验组采用戊酸雌二醇片(商品名：补佳乐，先灵(广州)药业有限公司，0.5 mg/片)联合米非司酮+米索前列醇治疗稽留流产，对照组采用米非司酮+米索前列醇治疗稽留流产。完善相关检查，排除血常规、尿常规、肝肾功异常等禁忌。试验组：戊酸雌二醇片5 mg Tid×3d后两天加服米非司酮 25 mg Bid，第三天给予米索前列醇口服600 μg；对照组：米非司酮25 mg口服，Bid×2d，第三天给予米索前列醇600 μg口服。两组用药后观察2～6小时，药物流产成功为孕囊完全排出干净，宫口未见组织嵌顿，彩超提示：孕囊完全排出；药物流产失败为孕囊完全未排出，宫口开放或闭合，彩超提示：宫腔见孕囊，仅有少许出血，为药物流产失败；药流不全为孕囊部分排除，宫口开放，可见组织嵌顿，彩超提示仍有部分孕囊组织残留宫腔内。药流不全及药流后孕囊完全未排出者，立即行清宫术。

表1 两组一般资料比较

1.3观察内容两组药物流产胚胎排出情况、所需排出时间及药流时阴道出血量；两组药流不全或失败后清宫术手术时间、术中出血量、术中术后并发症(人流综合征发生率、二次清宫率、宫颈粘连等)。

1.4统计学方法应用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料以百分率表示，比较采用卡方检验。P< 0.05为差异统计学意义。

2 结果

试验组药流成功率明显高于对照组，试验组药物流产成功的患者胚胎排出时间较观察组短，药流时阴道出血少，差异有统计学意义(P< 0.05)。药流失败后，试验组清宫手术时间较对照组短，术中出血较对照组少，差异有统计学意义(P< 0.05)。两组清宫术后并发症发生情况比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表2。

表2 两组临床效果比较

3 讨论

稽留流产(missed abortion)又称过期流产，指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者，是流产的特殊类型之一[1]。近年来稽留流产的发生率不断呈现上升趋势。其病因也越来越受大家的关注，造成稽留流产的原因较多，目前临床上对发病原因未明，可能与子宫内环境、内分泌因素、免疫功能异常、不良生活习惯、遗传因素、环境因素等有关[2,3]。目前对于孕周较小的患者多采用米非司酮联合米索前列醇药物流产后再行清宫术或直接行清宫术刮出宫腔内残留组织，由于其胚胎组织机化与子宫壁紧密粘连，不易剥离，所以常常出现药流不全、药流后持续阴道出血、术后宫腔粘连等主要并发症，也是导致不孕不育症发生率上升的主要原因[4]。直接行清宫术的最大弊端在于刮宫成功率低，同时对刮宫人员的操作水平要求高[5]。造成这一现象的原因在于患者的胎盘组织机化，胚胎和宫壁之间的粘连程度显著增加，将两者相互剥离的难度增大，同时未产妇的子宫宫颈在扩张的时难度系数也较大，一旦操作不慎容意引发子宫穿孔等并发症。为了提高药物流产成功率、降低清宫术手术率，从而降低手术并发症对患者带来的不孕不育等不良影响，寻找促进胚胎组织更好地从宫腔剥离的治疗方案是摆在妇产科医生面前的课题。

传统的药物流产主要用米非司酮联合米索前列醇，两者合用对终止早期妊娠或死胎引产，可促进胚胎组织从子宫壁剥离，但是有孕激素活化作用的米非司酮降低了子宫肌的敏感性，其抗激素释放作用往往影响子宫内膜的增生修复，降低了子宫对前列腺素的敏感性，使得短时间内子宫内膜不易剥离脱落，导致出血时间延长、出血量增多[6]。Elami-Suzin等[7]指出米索前列醇必须在一定雌激素的作用下才能更好的发挥临床作用。本研究中在应用传统的药物流产药物米非司酮、米索前列醇的基础上给予戊酸雌二醇片预处理。戊酸雌二醇片为雌激素类药物，每片中含有戊酸雌二醇1 mg。戊酸雌二醇主要成分是古固醇和胆固醇，来源于大豆。口服后戊酸雌二醇代谢生成天然雌激素-17-B 雌二醇，同人体自身产生的雌激素结果基本相同，从而产生雌激素作用。戊酸雌二醇片独特的微粒化和酯化作用可加快溶解，促进吸收，药物的代谢情况良好，不良反应相对较小。在稽留流产中，由于蜕膜、绒毛发生变性而出血，激素水平会处在相对较低水平，适量补充雌激素能够使子宫对缩宫素以及前列腺素的敏感性增加，这对蜕膜的剥脱以及排除均十分有利[8～10]。并且，雌激素可以使子宫内膜雌孕激素受体表达提高，从而促进子宫内膜的修复，显著缩短了出血时间。

在本研究中，对比两组患者，试验组在药物流产成功率、胚胎排出时间、药物流产后阴道出血量均明显优于观察组。另一方面，药物流产不全和药流失败的患者行清宫术，手术时间、术中出血量及术后并发症发生率均较观察组虽无明显统计学差异，但考虑到这个结果可能与本次研究样本量较少有关，未来将扩大样本量做进一步研究。因此，对于稽留流产患者应用戊酸雌二醇片联合传统的米非司酮+米索前列醇行药物流产，明显减少了行清宫术的概率，从而减少，发生清宫术并发症的风险，补佳乐的副作用也小，对稽留流产患者的预后有利。

综上，戊酸雌二醇片联合米非司酮、米索前列醇治疗稽留流产，不仅可增加药物流产成功率及减少药物流产时阴道出血量，并且可减少稽留流产患者行清宫术及清宫术并发症，副作用少，值得临床推广。