康柏西普玻璃体内注射配合激光光凝治疗视网膜分支静脉阻塞性黄斑囊性水肿的疗效及对视力的影响

姜旭光，韩晓冬，杨 敏

(西安市爱尔古城眼科医院眼底病科，陕西 西安 710000)

视网膜静脉阻塞是临床常见的视网膜血管性疾病，多发于颞侧，无遗传性[1]。根据静脉阻塞部位分为视网膜分支静脉阻塞、半侧视网膜静脉阻塞及视网膜中央静脉阻塞，其中视网膜分支静脉阻塞最多发，占40%～70%[2，3]。黄斑囊性水肿是视网膜分支静脉阻塞常见并发症，也是降低患者视力水平的主要原因，若未加以治疗可造成视网膜纤维化、视细胞凋亡[4]。目前，临床针对该类患者常采用激光光凝治疗，虽可改善黄斑水肿，减少血管渗漏，但提高视力效果有限[5]。本研究在激光光凝疗法基础上，采用康柏西普玻璃体内注射配合治疗视网膜分支静脉阻塞性黄斑囊性水肿，观察疗效及对患者视力水平的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料我院2015年7月至2017年4月收治的124例(124眼)视网膜分支静脉阻塞性黄斑囊性水肿患者，均具有明确发病史，主诉眼前黑影、中心视力降低、视物变形等；经接触镜联合裂隙灯90D前置镜、荧光素眼底血管造影(FFA)、光学相干断层扫描(OCT)等检查符合视网膜分支静脉阻塞性黄斑囊性水肿诊断标准[6]；经OCT检查CMT≥250 μm；眼底检查可见视网膜水肿、受累静脉取内视网膜表层出血、静脉扩大、迂曲、白鞘、狭窄[7]。纳入标准:符合诊断标准；单眼病变、患眼屈光介质清楚且瞳孔可充分散大[8]；病程≥3个月；对本研究目的、内容及方法知悉并自愿签署知情同意书。排除标准:既往存在高眼压或青光眼、白内障病史；合并眼部感染性疾病；既往有激光及手术史[9]；合并其他原发视网膜、黄斑前膜、浆液性视网膜脱离等眼底疾病；近3个月内出现心肌梗死、脑缺血等严重疾病；伴有严重全身系统疾病；治疗依从性较差；固定功能差影响眼部检查。按随机数表法分为两组各62例(62眼)。对照组男35例，女27例；年龄34～76岁[(57.43±8.85)岁]；病程3～6个月[(4.23±1.44)月]。联合组男33例，女29例；年龄32～75岁[(56.98±8.13)岁]；病程3～7个月[(4.89±1.16)个]。两组一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。本研究通过本院伦理委员会批准。

1.2方法两组均给予激光光凝治疗，仪器:532 mm激光机(生产厂家:美国Iredex公司)，参数设置:功率为200 mW，光斑直径为50～100 μm，曝光时间为0.1 s。利用Goldmann三面镜，在距光斑中心外500 μm左右实施光斑交错环形电凝。在此基础上，联合组在无菌层流手术室实施康柏西普玻璃体内注射治疗，利用1 ml无菌注射器吸取康柏西普注射液10 mg/ml(成都康弘生物科技有限公司，国药准字S20130012)0.5 mg，注射于角膜缘后3.5～4.0 mm睫状体平坦部，应避开结膜血管及阻塞区域，注射后利用无菌湿棉签对注射点进行压迫，需3 min左右，后涂抹抗生素软膏。治疗初期注射1次/月，共连续注射3个月，后根据影像学及视力检查结果决定是否继续注射。

1.3评价指标①临床疗效：治疗后视力增加>15个EDTRS字母，黄斑囊性水肿基本消失，视网膜出血完全吸收视，无明显新生血管、渗漏为显效；视力增加5～15个EDTRS字母，视网膜出血部分吸收，血管渗漏减少，无新生血管为好转；视力增加<5个EDTRS字母或降低，视网膜出血未吸收，血管渗漏无改善，出现新生血管为无效[10]。②于治疗前、治疗后24周利用OCT测量CMT(内界膜表面至视网膜色素上皮层表面间距离)、利用国际标准视力表评估BCVA、利用Goldmnna压平式眼压计测量眼力压(IOP)、采用静态微视野检查MTS[11]。③安全性及复发性:观察治疗后观察是否出现一过性眼压升高、无菌性眼内炎、视网膜脱离、葡萄膜炎、长期高眼压、感染等不良事件；随访6个月，统计其黄斑囊性水肿复发情况，若OCT上出现新积液、黄斑厚度较增加100 μm、视力丢失>10个EDTRS字母即判定为复发[12]。

1.4统计学方法采用SPSS 21.0软件包处理数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床疗效比较联合组治疗总有效率高于对照组(χ2=6.062，P< 0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效对比 [n(%)]

2.2视力水平比较治疗后24周联合组CMT低于对照组，BCVA、MTS高于对照组(P< 0.05)；两组IOP比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后视力水平变化情况

*与治疗前比较，P<0.001。

2.3安全性及复发性比较对照组出现3例(4.39%)一过性眼压升高，联合组出现1例(1.61%)一过性眼压升高，差异无统计学意义(χ2=0.258，P= 0.611)；两组均未见无菌性眼内炎、视网膜脱离、葡萄膜炎、长期高眼压、感染等不良事件，且无黄斑水肿复发。

3 讨论

视网膜分支静脉阻塞以静脉扩张迂曲、沿静脉分布区域视网膜有血管渗漏、血管内皮细胞增生及视网膜缺血缺氧等为主要病理特点，临床针对其具体发病尚未明确，可能原因与血流动力学、血管内皮受损、眼部因素(眼局部受压、原发性青光眼等)、全身相关因素(血液粘度高、心脑血管疾病、血管炎症等)、解剖因素等有关[13，14]。

目前，临床常采用激光光凝对视网膜分支静脉阻塞性黄斑囊性水肿进行治疗，通过高能量损伤部分光感受器细胞，损坏异常增生的毛细血管，降低组织高耗氧量，改善毛细血管无灌注区缺氧、缺血状况及毛细血管内皮细胞屏障作用，进而达到缓解黄斑囊性水肿效果[15]。但该治疗方案的效果无法持久，难以彻底消除水肿症状、提高视力水平。临床研究发现，视网膜分支静脉阻塞可促使血管内皮生长因子(VEGF)上调及局部炎症因子释放，增加血管渗透性，进而造成血浆成分及液体漏出，并于视网膜外丛状层积聚，进而形成黄斑囊性水肿[16]。且玻璃体液内VEGF在诸多生理及病理状态中发挥作用，如在血管生成及淋巴管生成中可发挥直接或间接调控作用，通过促进内皮细胞数量增加，而提高血管通透性，致使新生血管产生，且该水平与血清蛋白渗出、视网膜血管通透性及黄斑囊性水肿严重程度呈密切相关性[17]。因此，抑制玻璃体液内VEGF水平已成为消除黄斑囊性水肿、提高视网膜分支静脉阻塞患者视力水平的靶点。作为人源化抗VEGF重组融合蛋白之一，康柏西普结构与阿柏西普相似，具有强亲和力、多靶点、患者依赖性弱等特点，可阻断VEGF-A、VEGF-B、PLGF等多个VEGF家族成员结合内源性VEGF受体。与单抗及内源性VEGF相比，康柏西普作用时效更长、对VEGF-A的亲和力更强[18]。此外，其可对玻璃体液内VEGF与受体结合产生阻碍作用，抑制内皮细胞数量增加、机体新生血管生成，进而发挥减轻组织水肿、降低渗出、消除水肿功效。本研究中，联合组疗效高于对照组，且疗后24周CMT低于对照组，BCVA、MTS高于对照组，可见康柏西普玻璃体内注射配合激光光凝疗法治疗效果显著，更加利于促进患者囊性水肿缓解，抑制病情进展，提高视力水平。究其原因可能与康柏西普玻璃体内注射的多靶点作用加强其对黄斑囊性水肿部位视网膜厚度改善程度有关[19]。从安全角度而言，两组均未见无菌性眼内炎、视网膜脱离等不良事件，且均无黄斑水肿复发，联合组仅出现1例一过性眼压升高，提示该治疗安全具有较高安全性。但本研究仍存在一定不足，如缺乏大样本数据分析、随访时间较短等，未能长期观察视力变化后续情况，故针对其治疗安全性及有效性仍需多中心、大量的随机临床研究作进一步分析。

综上所述，给予视网膜分支静脉阻塞性黄斑囊性水肿患者康柏西普玻璃体内注射配合激光光凝疗效确切，利于提高患者视力水平，减轻黄斑囊性水肿，促进视网膜功能恢复，且安全性高、复发率低。