心理干预对癌痛病人生命质量及免疫功能的影响*

尹晓玲 王正红 谢德强 叶江川

(重庆市第九人民医院肿瘤科，重庆400700)

目前，国际疼痛学会 (International Association for the Study of Pain,IASP) 将疼痛定义更新为“一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验”[1]。美国国立综合癌症网络(national comprehensive cancer network,NCCN) 成人癌性疼痛（简称癌痛）指南指出，癌痛是癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗引起的疼痛，通常是慢性疼痛[2]。从疼痛定义的更新可以看出，除了感觉特征外，疼痛还包括情感特征，癌痛不仅具有生物学基础，也受到心理和社会因素的影响，同时也影响病人心理和社会功能[3]。

据统计，晚期癌症病人80%会出现疼痛，而癌痛病人大部分存在焦虑抑郁等心理问题[4]。张天燕等研究发现[5]，癌痛病人存在严重的情绪障碍，中度癌痛病人抑郁发生率80.65%，重度癌痛病人抑郁发生率93.33%，如此高的发病率警示我们，除了规范止痛治疗，癌痛病人迫切需要心理干预。

虽然心理干预对肿瘤康复具有重要意义，但目前缺乏大样本的研究，而且很少有研究对病人家属进行心理干预。本研究主要探讨心理干预在改善病人疼痛，提高病人免疫功能及生命质量方面的作用，同时对病人家属进行心理干预，提高病人治疗效果。

方 法

1.一般资料

2015年1月至2016年12月，在我院就诊的癌痛病人，经评估需要进行干预、病情允许，且愿意配合检查及治疗，选取 90 例病人，签署知情同意书。实验组 45例，其中男 22例，女 23例；年龄60.2±11.1 岁；对照组 45例，其中男 21例，女24例；年龄 61.2±10.4岁，两组病人疼痛评分及焦虑抑郁程度，见表1。

纳入标准：确诊的癌症病人，病程超过3月，伴有癌性疼痛，采用数字评分量表 (numerical rating scale,NRS) 疼痛评分≥4分，焦虑抑郁量表评估情绪有异常（标准化后SDS评分大于53分，SAS评分大于50分），未合并其他心身疾病或服用精神科药物。排除标准：病人处于谵妄状态、精神异常、病情迅速恶化、恶心呕吐或者正遭受难以控制的重度疼痛，伴有严重器质性病变，伴发其他自身免疫性疾病，或正在参加其他实验。

分组：使用随机数字表法将病人分为实验组和对照组，两组病人性别、年龄、病情严重程度等相匹配。实验组在常规治疗的基础上给予心理干预，对照组行常规治疗。

2.治疗方法

（1）欧洲癌症研究与治疗组织 (the Europe Organization for Research on Treatment of Cancer,EORTC) 系列量表的核心问卷 QLQ-C30 (Quality of Life Questionnaire-Core 30,QLQ-C30) 已在十几个国家进行了临床试验，证明是可行的，有效的，具有良好的结构效度，用于评估整体生命质量 ，每个问题按1～7分4级评分，分数越高表示生命质量越高。焦虑症状采用宗氏焦虑自评量表 (zung self-rating anxiety scale,SAS)评分，轻度：50～59分，中度：60～69分，重度 ＞ 70分。抑郁症状采用宗氏抑郁自评量表 (zung self-rating depression scale,SDS) 评分，轻度：53～62分，中度：63～72分，重度 ＞73分。在实验前后分别进行两次测试。

（2）免疫功能指标：流式细胞仪检测淋巴细胞T、B、自然杀伤细胞(Natural killer cells，NK)分型(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及 NK)，试剂盒由军事医学科学院生物医学公司提供，在第三军医大学第一附属医院中心实验室完成。

（3）心理干预措施：首先征得病人及家属的同意，签署知情同意书。心理干预导师经过专门培训并取得二级心理咨询师资格，具有5年临床经验，另和3名经过培训的护士组成干预团队。研究者与实验组病人（通常有家属陪伴）每周进行 1～2次会谈，每个病人平均会谈 5次，团体活动1～2次。对照组单纯进行常规止痛治疗。

干预方法包括： ①健康教育： 给病人及家属介绍癌痛的有关知识，如癌痛的原因、影响因素及与癌痛发展、转归、预后等有关的因素，癌痛病人的饮食等；帮助病人建立良好的行为生活方式，通过会谈使病人意识到自身存在的不良生活方式，帮助其制订调整计划并请家属帮助监督实施。②认知-行为干预：依据 Ellis的ABC理论、技术，通过会谈、家庭作业和认知治疗日记等形式，帮助病人识别、检验并改变负性自动性思维，打破负性自动思维和情绪障碍之间的恶性循环。帮助病人学习并实施有效的应对技巧、应激处理策略，强化良好的行为方式。③婚姻和家庭治疗：促进夫妻和家庭成员之间的沟通和理解，促进相互通融和协调，帮助病人建立有利于康复的家庭氛围，鼓励家属陪伴。 ④提供心理支持：提供专门的心理治疗室，营造支持性的环境，运用鼓励、倾听、说明、指导等方法，促使病人表达所有心理困扰及与疾病相关的害怕、悲伤、愤怒等情绪。 通过会谈消除病人顾虑，缓解紧张情绪，积极主动配合治疗，针对病人焦虑抑郁、悲观绝望等情绪给予鼓励和安慰，增强病人战胜疾病的信心与勇气。鼓励病人主动寻求社会支持：需要的时候主动寻求单位和同事、朋友的支持，和抗癌协会及病房的病友交流，获取有益的经验。

3.统计学方法

采用SPSS 19.0 进行统计学处理。满足正态分布的计量资料采用均数±标准差(±SD)表示，两组间计量资料的比较采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.实验前两组病人基本情况比较

心理干预前后实验组和对照组一般资料比较，见表1。疼痛程度分级：轻度疼痛，1～3分；中度疼痛，4～6分；重度疼痛，7～10分。焦虑抑郁分级见前述。所有病人病程均大于3个月。可以看出，心理干预前两组病人基本情况无明显差异。

2.心理干预对癌痛病人生命质量的影响

结果显示，EORTC QLQ-C30 (V 3.0) 评分病人总健康状况、情绪功能、认知功能、社会功能四个维度心理干预后较干预前的提高有显著统计学意义(P＜ 0.01，见表2)；角色功能及躯体功能干预后较干预前的提高无统计学意义(P＞ 0.05)。

3.心理干预对癌痛病人疼痛及焦虑抑郁程度的影响

心理干预前两组病人均伴有焦虑及抑郁，组间比较SAS 和SDS 评分差异均无统计学意义(P＞ 0.05)；45天后，实验组病人的焦虑及抑郁情况明显缓解，两组SAS 和SDS 评分相比差异有统计学意义 (P＜ 0.05，见表3)。

3.心理干预对癌痛病人免疫功能的影响

心理干预前，两组病人各免疫细胞数量之间差异无统计学意义(P＞ 0.05)。干预45天后，实验组病人的NK 细胞、CD3+、CD4+、CD8+ 水平较对照组升高，差异有统计学意义(P＜ 0.05，见表4)。CD4+/CD8+差异无统计学意义。研究结果表明，心理干预有助于改善癌痛病人的免疫功能，尤其有助于提高NK 细胞活性。

表1 两组病人的一般资料对比(n = 45,±SD)

表1 两组病人的一般资料对比(n = 45,±SD)

组别 性别(例) 年龄 疼痛程度(例) 抑郁程度(例) 焦虑程度(例)男女轻中重轻中重轻中重实验组 22 23 60.2±11.1 0 30 15 22 19 4 23 20 2对照组 21 24 61.2±10.4 0 29 16 21 20 4 24 20 1 P值 0.578 0.603 0.557 0.804 0.812

表2 心理干预前后实验组和对照组生活质量比较(n = 45,±SD)

表2 心理干预前后实验组和对照组生活质量比较(n = 45,±SD)

**P ＜ 0.01，与对照组同一时间比较

组别 躯体功能 情绪功能 认知功能 社会功能 角色功能 总健康状况实验组治疗前 18.32±2.8 38.47±3.9 21.35±2.9 25.33±4.1 16.56±3.7 120.03±17.4治疗后 19.94±3.5 45.46±4.1** 28.53±3.2** 29.03±3.8** 18.22±3.5 141.18±18.1**对照组治疗前 18.47±4.1 37.09±4.2 21.56±2.7 25.61±3.5 16.33±2.7 109.06±17.2治疗后 19.55±2.8 39.01±3.2 22.09±3.5 26.22±3.6 17.21±3.4 114.08±16.5

表3 心理干预前后实验组和对照组疼痛及焦虑抑郁程度的比较(n = 45,±SD,分)

表3 心理干预前后实验组和对照组疼痛及焦虑抑郁程度的比较(n = 45,±SD,分)

*P ＜ 0.05，与对照组同一时间比较

组别 平均疼痛评分(NRS) 抑郁评分(SAS) t值 焦虑评分(SDS) t值实验组 1.831 1.983治疗前 6.2±2.5 58.47±3.91 69.12±3.43治疗后 2.1±1.4* 40.53±3.27* 51.42±3.92*对照组 0.824 0.796治疗前 6.1±2.3 57.25±3.12 68.96±3.66治疗后 5.8±2.1 55.21±3.31 66.91±3.14

表4 两组病人NK、CD3+、CD4+、CD8+细胞及CD4+/CD8+ 水平比较(n = 45,±SD)

表4 两组病人NK、CD3+、CD4+、CD8+细胞及CD4+/CD8+ 水平比较(n = 45,±SD)

*P ＜ 0.05，与对照组同一时间比较

组别 NK(%) CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+实验组治疗前 1.40±4.67 19.09±5.21 61.33±5.46 29.95±6.45 24.69±5.11治疗后 1.95±3.25* 24.32±6.52* 67.27±6.13* 35.30±7.64* 25.39±5.43对照组治疗前 1.41±0.44 15.54±6.77 64.21±5.03 30.39±5.45 26.32±1.46治疗后 1.43±0.29 16.37±4.55 64.69±6.41 31.25±6.88 27.63±2.79

讨 论

研究表明，亚洲国家癌痛控制效果不佳，可能与未进行有效心理干预有关。本研究显示实验组和对照组在治疗后免疫功能及生命质量都有改善，但实验组经过心理干预治疗后病人免疫功能及生命质量改善更明显，差异有统计学意义。肿瘤病人大多伴有焦虑抑郁等负性心理情绪，使病人长期处于慢性心理应激状态，影响机体的免疫识别和免疫监视功能，造成内稳态失衡；而有效的心理干预，很大程度上改善了癌痛病人的焦虑、抑郁情绪，减轻病人的应激反应，减轻免疫抑制，减轻疼痛，从而增强免疫功能[6～8]。免疫功能的改善，减轻病人心身症状，增强机体功能，帮助病人建立战胜疾病的信心，进一步提高总体生命质量[9]。因此，心理干预可以改善症状，降低医疗费用，应成为肿瘤综合治疗的重要部分[10]。

家属的配合对病人的康复至关重要。研究表明，癌症病人的家属也有不同程度的心理、认知障碍，包括疾病知识、饮食照顾、用药相关知识、如何与医护沟通等，家属参与心理干预可以了解疾病相关知识，减轻家属心理负担，使其更好地配合医护人员参与到病人的治疗和康复中来[11,12]。

心理干预的质量控制也是非常重要的环节。我们首先由导师对辅助心理干预的工作人员进行标准化操作培训，要求心理干预的工作人员严格遵循心理测验管理条例和心理测验工作者的道德准则，选用统一的评估工具，客观公正地评估分析和解释结果。

综上所述，对癌痛病人及其家属进行有效的心理干预，可改善病人的心理健康状况，对提高病人免疫调节能力及生命质量具有重要的意义。