膀胱弥漫大B细胞淋巴瘤侵及回肠1例

吕 悦 ，刘爱连 ，惠志庚 ，徐明哲 ，陶奉明 ，尚 宇

（1.大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116011；2.大连医科大学附属大连市中心医院普外科，辽宁 大连 116003）

病例男，61岁。因“间断尿痛8月，全程无痛性肉眼血尿3日”入院。8月前无明显诱因出现尿痛，曾予抗感染治疗，症状缓解，随后反复，伴下腹部坠痛。3日前出现反复全程肉眼血尿，深红色伴血块，伴尿频、尿急、尿痛症状，无腰酸腰痛，就诊于外院，予以抗炎止血对症治疗后，症状反复，遂来我院就诊。患者自发病以来饮食、睡眠可，无其他自觉症状，大便无异常，体质量下降5 kg。查体：生命体征平稳，有盗汗，无发热，全身浅表淋巴结无肿大、无融合、无压痛，腹软，左右下腹部压痛阳性，无反跳痛、肌紧张，双肾区、双输尿管走行区、膀胱区均无压痛，且未触及包块，外生殖器无异常。骨髓穿刺：①骨髓增生较活跃，粒红巨三系造血细胞增生，未见特殊异常细胞，未见淋巴瘤。②缺铁性贫血。③流式细胞检测：B淋巴细胞分化抗原表达未见明显异常。实验室检查：尿常规未见明显异常、尿脱落细胞学未找到肿瘤细胞。血常规：白细胞正常，淋巴细胞、中性粒细胞比例正常，嗜酸性粒细胞计数及比例升高，血红蛋白80 g/L（中度贫血），结合血清四铁和骨穿考虑为缺铁性贫血。肿瘤标志物：前列腺特异性抗原、组织多肽抗原、癌胚抗原、甲胎蛋白、糖链抗原、糖类抗原均未见异常。

影像学检查：①腹部+泌尿系彩超示：膀胱充盈良好，右侧壁见多个低回声区，大小50mm×30mm不等，内回声不均，界限欠清，基底部与膀胱壁分界不清，可见血运。超声诊断：膀胱右侧壁多发实性占位；②PET/CT检查结果回报：膀胱及部分回肠不均匀增厚伴软组织肿块形成，呈FDG不均匀高代谢，横膈下方多发肿大淋巴结，呈FDG高代谢，结合病史符合淋巴瘤征象；③全腹CT及泌尿系CTU示：膀胱平扫可见右后壁、底部多处不均匀增厚，最厚约1.96 cm，黏膜下多发团块状突向腔内的等高密度影，基底部较宽，边界尚清，最大病灶4.87 cm×1.96 cm，CT值约40HU。增强扫描可见病灶呈渐进性强化，动脉期、静脉期、延迟期CT值分别约55HU、70HU、77HU（图 1a～1d）。邻近回肠壁受侵，肠壁不均匀增厚，厚度约1.35 cm，平扫CT值约38 HU，增强扫描可见轻度强化，CT值约为60 HU，肠腔略窄，周围脂肪间隙模糊、密度增高,与膀胱分界不清（图2a～2c）。CTU重建示受累回肠与膀胱紧密相连，膀胱右侧壁、膀胱底受压变形（图3a，3b）；盆腔、腹膜后、腹部肠系膜根部、回盲部多发增大淋巴结，大者径约2.27 cm（图4）。CT诊断：膀胱多发占位，考虑恶性肿瘤侵及邻近回肠，伴腹腔及腹膜后多发淋巴结转移。④胸部MSCT平扫、胸部正位片DR、心电图、心脏彩超检查未见明显异常。

图1a～1d 平扫示膀胱右侧壁多发宽基底等密度团块状影，边界尚清，CT值40HU，增强扫描病灶呈渐进性强化，动脉期、静脉期、延迟期CT值55HU、70HU、77HU。 图2a～2c 回肠壁不均匀增厚，厚约1.35 cm，平扫CT值约38HU，增强扫描可见轻度强化，CT值约为60HU，周围脂肪间隙模糊、密度增高，受累回肠与膀胱病变分界不清。 图3a，3b CTU重组示受累回肠与膀胱紧密相连，膀胱右侧壁、膀胱底受压变形。 图4 膀胱右前方见增大的淋巴结，最大者径约2.27 cm。 图5 镜下（HE）：大量大小较一致的异型细胞，排列密集，胞质较少，嗜双色或嗜碱性，可见核分裂。 图6 免疫组化CD20（+）。

手术及病理所见：在全麻下行膀胱镜检，膀胱镜示：膀胱右侧壁黏膜面不光滑，可见双侧输尿管开口正常并喷尿。行经尿道离子束刀膀胱肿瘤切除术。术后病理回报：巨检：灰白相间灰黄色碎组织，大小共2mm×2mm×3mm；镜下：大量大小较一致的异型细胞，排列密集，细胞核圆形或卵圆形、泡状，核仁明显，2～4个靠近核膜，胞质较少，嗜双色或嗜碱性，可见核分裂，并见多灶性不规则坏死灶（图5）。免疫组化结果回报：CK（-）、CK20（-）、CK7（-）、P63（-）、LCA（+）、Bcl-6（+）、Bcl-2（+＞50%）、CD10（-）、CD20（+）（图 6）、CD21（+）、CD23（-）、CD3（-）、CD5（+）、CyclinD1（-）、EBER（-）、MUM-1（+）、c-myc（+＞40%）、ki-67（+＞80%）。病理诊断：膀胱肿物活检示弥漫大B细胞淋巴瘤（生发中心外活化B细胞来源）。

结合病史、病理、免疫组化及相关辅助检查，临床诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤（生发中心外活化B细胞来源）Ⅳ期B组，IPI评分3分。术后转入血液科予以R-CHOP方案联合化疗（美罗华 600mg d1、环磷酰胺 1 200mg、吡柔比星 40mg d1-2、长春新碱2mg d1、醋酸泼尼松100mg d1-5）。截止目前（2017年5月），患者已接受4个周期化疗，一般状态较好，生命体征较为平稳，症状缓解。

讨论膀胱肿瘤大部分是上皮来源，膀胱原发性淋巴瘤仅占膀胱原发肿瘤1%，占全部淋巴瘤0.15%～0.20%。多为非霍奇金淋巴瘤，B细胞来源多见[1]，最常见的是低度恶性的黏膜相关型结外边缘区B细胞淋巴瘤和高级别的弥漫性大B细胞淋巴瘤。好发于中老年女性，发病年龄20～85岁，中位年龄64岁。临床表现不典型，以肉眼血尿或镜下血尿最为常见，其他症状如排尿困难、尿频、腹痛、体重减轻等少见。巨检可见大小不等的黏膜下病变或外生性肿物，见于任何部位，三角区和输尿管附近多见，表面覆盖正常的移行上皮，粘膜多完整或有点状溃疡[1]；镜下弥漫大B淋巴瘤的瘤细胞体积较大，细胞核空泡状，多数有清楚的核仁，胞浆丰富，瘤细胞弥漫分布。膀胱镜可见突向膀胱黏膜的半球形或结节状肿块，多位于三角区、侧壁或底部，有时表面有坏死或白苔附着。影像表现无特殊性，多数表现为膀胱壁弥漫性增厚或膀胱壁局限性肿块，肿块以宽基底与膀胱相接，大多数肿块大小＜40mm，边界清晰，CT平扫呈软组织密度，增强呈密度均匀、中度至明显强化。MRI检查T1WI低或等低信号，T2WI稍高或高信号，增强后病灶中度至明显强化，三期增强呈进行性延迟强化[2]。治疗采用手术（经尿道膀胱肿瘤电切术、膀胱部分切或根治性全切），术后辅以放化疗，大部分可长期无瘤生存甚至治愈。淋巴瘤对化疗较敏感，CHOP方案在同等疗效下耐受性最好，对于CD20（+）的淋巴瘤至少4个周期的RCHOP化疗，可长时间完全缓解或无瘤生存。

膀胱原发性淋巴瘤往往呈局限性病变或只有单个器官受到侵犯，出现转移较晚，预后较好[3]。根据文献复习可知膀胱淋巴瘤大多仅局限于膀胱，也有个例报道局限于膀胱的血管内或侵及输尿管、累及精囊前列腺、盆腔甚至全身软组织淋巴结、浸润与腹膜粘连、形成膀胱阴道瘘，而本例特殊之处在于原发性膀胱病灶侵及邻近的回肠，虽未经手术证实，但影像学表现邻近回肠受侵明显、诊断明确。结合患者术后常规化疗3个周期后，复查PET-CT示膀胱-回肠病灶明显缩小，FDG代谢较前减低，横膈下方淋巴结仅部分残留，考虑淋巴瘤治疗后改变。通过文献回顾可知有全身性恶性淋巴瘤致回肠膀胱瘘、以回肠膀胱瘘为首发症状的原发性肠道淋巴瘤的个例报道，而本例的报道则为日后工作中发现同时累及膀胱和邻近肠管的病变的诊断和鉴别诊断提供新的思路。

鉴别诊断：①膀胱癌：膀胱最常见的恶性肿瘤，绝大多数来源于移行上皮，多见于40岁以上男性，与吸烟有关，临床表现以无痛性肉眼血尿为主。CT表现为膀胱壁不均匀增厚，好发于膀胱侧壁及后壁，其次为三角区和顶部，肿块基底宽窄不一，呈不规则的菜花状、分叶状或乳头状软组织影。肿块表面粗糙不平，易发生出血、坏死、钙化，增强扫描表现为非均匀性、“快进慢出”强化，边界毛糙不光整，延迟期可见明显充盈缺损[4]。另外，膀胱癌具有多中心生长趋势，可广泛地同时发生，有时可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。膀胱癌的扩散主要向深部直接浸润至膀胱外组织，此时多数已有淋巴结转移，晚期可有血行转移。②肠道原发性淋巴瘤：肠道是富含淋巴组织的非淋巴器官，因此是结外淋巴瘤的好发部位，多见于中老年男性，临床表现不特异，最早出现的症状是腹痛，还常见腹部包块、排便异常、贫血、发热、体重下降等。特征性CT表现为病变累及肠管较长，肠壁呈明显环状或不均匀增厚，形成软组织肿块影，与正常肠壁分界不清，肠管呈动脉瘤样扩张，肠腔扩大，内缘呈分叶状或结节状突起，肠梗阻少见。平扫密度均匀，增强扫描轻中度强化，强化程度低于其他来源的恶性肿瘤。多沿黏膜固有层和黏膜下层浸润，黏膜层大多存在且强化不明显，少数可见斑片状坏死或浅溃疡。通常不侵犯浆膜层，浆膜外脂肪间隙清晰，很少累及邻近结构。但也有原发性肠道淋巴瘤致回肠膀胱瘘的个例报道。易发生淋巴结转移，肠系膜淋巴结肿大明显时包绕肠系膜血管及周围脂肪，可见特征性“三明治征”或“汉堡包征”[5]。③肠道其他恶性肿瘤：多数以消化道症状为首发症状就诊，常见的症状大多为腹痛、腹胀、腹泻，腹部包块，排便习惯改变，甚至便血、黑便等。侵及膀胱时可发生粪尿、排尿困难、尿痛等泌尿系症状，影像学表现为病变肠管与正常肠管分界明显，管壁明显增厚、僵直，管腔狭窄，狭窄周围肠腔扩张且形态固定，腔内或腔外形成不规则软组织肿块影，肠梗阻、腹水常见。浆膜层及周围脂肪组织多受侵，易发生周围器官和组织的侵蚀。肿块表面易发生液化坏死、溃疡、钙化。增强扫描动脉期和静脉期明显强化。④膀胱结核：首先表现为尿频，随着结核侵犯，尿频加剧甚至尿失禁，同时还伴有尿急、尿痛等膀胱刺激征，其次为血尿、脓尿、脓血尿，尿液密度偏高，常有絮状物，后期则会出现消瘦等全身症状。膀胱结核多继发于肾结核，最先易累及患侧输尿管口周围，随着病情进展，蔓延至三角区逐渐累及整个膀胱。影像学表现为膀胱外形模糊，边缘不整，容量减小，呈典型的“小膀胱”，晚期表现为膀胱壁增厚、僵硬、挛缩，并可伴有大小不等的充盈缺损影甚至膀胱闭塞，增强扫描强化明显、欠均匀，周边明显强化。⑤增生性肠结核：多见于青壮年，女性多于男性，临床特点为有结核病史及长期低热、盗汗等结核中毒症状，血沉加快，PPD试验（+）。CT或MRI多数表现为肠壁明显环形增厚，增强扫描病变肠段明显增强，黏膜下水肿严重时呈分层强化。肠结核可侵犯肠管周围组织，引起结核性炎症或结核样肉芽组织或干酪样坏死组织，平扫表现为周围脂肪浑浊，密度增高，增强干酪样坏死组织密度不均，周边明显强化，肿大淋巴结呈环状增强、钙化，易与淋巴瘤鉴别。

本例为膀胱原发性淋巴瘤侵及回肠，发病率低、临床表现不典型，影像学无特异性但有重要的的提示作用。因此当CT平扫示膀胱壁弥漫性增厚或膀胱壁局限性宽基底肿块，呈软组织密度，增强呈密度均匀、中度至明显强化，邻近结构受累、伴或不伴淋巴结转移时，应考虑是否有膀胱原发性淋巴瘤的可能。由于淋巴瘤与其他恶性肿瘤治疗方式和预后各不相同，尽早确诊尤为重要，手术结合CHOP方案联合化疗可取得较为满意的治疗效果。