中西医结合治疗SAPHO综合征1例

孟萌 张胜 王晓萍 樊冰

【关键词】 SAPHO综合征；滑膜炎；风湿免疫；骨肥厚；掌跖脓疱病

1987年CHAMOT[1]首次提议将掌跖脓疱病、化脓性汗腺炎或重症痤疮伴发胸肋锁骨肥厚、慢性复发性多灶性关节炎、骶髂关节炎等损害统称并命名为SAPHO综合征，也就是一系列症候的首字母缩写。SAPHO综合征是一种主要累及骨与关节以及皮肤的慢性炎性疾病，属于罕见病的一种，至2009年全球有文献报道的病例仅450余例[2]。本病好发于中青年人，女性发病率稍高于男性或相当[3-4]。随着对本病重视度不断提高与研究程度的不断加深，无论国内还是国外，近几年相关的报道都在不断增加。但本病的病情多呈隐匿性，加上临床上认识与经验的不足，容易误诊、失治。现将山东中医药大学附属医院收治的1例SAPHO综合征患者病史回顾如下。

1 病例资料

患者，男，54岁，因“多关节肿痛4年余，加重伴皮疹1年余”就诊于山东中医药大学附属医院风湿科。患者左侧胸锁、肩关节疼痛，活动受限，左肩部肌肉萎缩，双腕关节粗大，活动可，双膝关节发胀，右膝关节膨大，下肢肌肉萎缩，久立困难，下肢有沉重感，双踝关节膨大，右侧甚，双足背发胀，晨僵时间约30 min，双手足内侧散在小脓疱，无瘙痒，怕冷，纳眠可，二便调。舌暗苔腻，脉弦滑。

查体：双手掌内侧、足底散在小脓疱，伴角化、鳞屑，无分泌物渗出，左侧胸锁、左肩、双腕关节肿胀、压痛（+），双膝、踝关节肿胀（+）、压痛（-），蹲起受限，久立困难，双膝骨摩擦音（+），浮髌试验（+），双下肢肌肉萎缩，下肢肌肉压痛（-），足背动脉搏动正常，肌力正常，双下肢无凹陷性水肿。肿胀关节数7个，压痛关节数5个，疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分7分。

实验室检查：血红蛋白（Hb）124 g·L-1，血小板计数（PLT）507×109·L-1，红细胞沉降率（ESR）61 mm·h-1，C-反应蛋白（CRP）78.3 mg·L-1，免疫球蛋白G（IgG）18.9 g·L-1，免疫球蛋白A（IgA）6.52 g·L-1，谷丙转氨酶（ALT）7 U·L-1，谷草转氨酶（AST）12 U·L-1，清蛋白36.2 g·L-1，球蛋白44.4 g·L-1，白球比0.8，心肌酶谱α-羟丁酸脱氢酶77 U·L-1，ANA谱及定量、男性肿瘤、尿常规、人类白细胞抗原-B27（HLA-B27）、尿道口分泌物支原体检测、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体均阴性。肌电图无明显异常。胸部CT示双侧胸锁关节间隙存在，左侧胸锁关节面下及右侧胸锁关节面下可见多发囊变，左侧胸锁关节锁骨端边缘可见小骨赘形成，与第一胸肋关节形成假关节，诊断意见：考虑左侧胸锁关节骨肥厚。腕关节（右）MR示右腕诸骨质及尺桡骨远端周围滑膜弥漫增厚，呈T1、FS-T2高信号，相应软骨受累，软骨下骨质多发囊样长T1长T2信号，部分腕骨呈T2压脂稍高信号：内见弥漫分布的等长T1长T2信号影，伸肌肌腱及屈肌肌腱周围滑膜亦增厚，腕关节及腱鞘周围内示长T2液体信号，诊断意见：①符合右腕滑膜炎MR表现；②右腕关节及远尺桡骨关节积液，腱鞘积液。膝关节彩超示左侧膝关节髌上囊可见积液暗区，透声可，暗区较大，前后径8.3 mm，滑膜可见不均匀增厚，较厚处达4.5 mm。

右膝关节腔无明显增宽，髌上囊扩张，其内可见积液暗区，厚度约4 mm，透声可，关节滑膜亦增厚，未见结节状隆起，骨端关节面回声清楚，内外侧半月板为明显异常回声。诊断意见：①符合双膝关节滑膜炎彩超表现；②双膝髌上囊关节腔积液。

诊治经过：给予双氯芬酸钠肠溶胶囊抗炎止痛，甲氨蝶呤片抑制免疫，阿仑膦酸钠片抑制骨吸收骨破坏，复方倍他米松注射液双膝关节腔内注射缓解疼痛，玻璃酸钠双膝关节腔内注射润滑关节，血塞通活血化瘀，热毒宁、炎琥宁清热解毒，中药方选用四妙散加减，药物组成：麩炒苍术15 g、黄柏12 g、薏苡仁20 g、川牛膝20 g、土茯苓30 g、蒲公英20 g、泽泻20 g、炒桃仁10 g、红花10 g、赤芍15 g、川芎12 g、土鳖虫12 g、炒白芥子12 g、陈皮12 g、甘草6 g。经治16 d，患者外周及中轴关节肿痛明显缓解，双足背肿胀程度减轻，双手足内侧散在小脓疱干瘪结痂，鳞屑及角化减少，活动基本正常，双腕关节肿胀、压痛（+），双膝关节肿胀（+）、压痛（-），左侧胸锁、左肩、双踝关节肿胀、压痛（-），肿胀关节数2个，压痛关节数2个，疼痛VAS评分4分。总体病情减轻，准予患者出院。出院前复查：Hb 116 g·L-1，PLT 486×109·L-1，ESR 71 mm·h-1，CRP 64.9 mg·L-1，ALT、AST（-），清蛋白36.2 g·L-1，球蛋白45.3 g·L-1，白球比0.8。出院嘱患者药物继服，半个月门诊复查。

2 讨 论

SAPHO综合征是一种慢性炎性进行性疾病，主要受累于骨、外周及中轴关节和皮肤等部位。其命名不统一，约有50多个名称，如关节滑膜炎症、掌跖脓疱、胸肋锁骨肥厚症合并慢性复发性多发骨髓炎等。滑膜炎的主要临床表现为骨关节的肿痛，活动受限，主要受累部位有胸锁、胸肋、骶髂关节等中轴关节，但腕、膝、踝关节等外周关节受累较少。皮肤方面的病变为重度痤疮与掌跖部脓疱疮等，也可伴随皮肤的角化与脱屑，发病率约60%。多数学者认为本病是血清阴性脊柱关节病一个独立类型，也有学者认为其为银屑病关节炎的亚型[5]。滑膜炎与皮肤病变可伴随出现，也可同时出现，有的可以相差多年，因此增加了本病的诊断难度。

KAHN等[6]在1944年提出了SAPHO综合征的分类标准，即：①急慢性无菌性关节炎并伴有脓疱性银屑病、掌跖脓疱病或痤疮；②多病灶的骨髓炎，伴或不伴有皮肤表现；③无菌性骨炎伴有一种特征性皮肤损害，满足3个条件之一即可。本例患者双腕滑膜炎且双手足内侧有皮肤脓疱表现并伴有胸锁关节骨肥厚的表现，也有实验室检查与影像学的支持。本例患者的SAPHO综合征虽诊断明确，但患者左侧胸锁、肩关节疼痛，活动受限，双腕、膝、踝关节粗大，并伴有双手足内侧散在小脓疱的临床表现，若缺乏经验与对本病的认识，极容易引起误诊，因此需要与多种疾病进行鉴别。类风湿关节炎可有双腕关节等滑膜炎症，但实验室检查抗CCP抗体、RF均为阴性，且大小关节并无骨质破坏。脓疱型银屑病为银屑病关节炎的一个亚型，虽有脓疱疮和关节炎的临床表现，但多表现为伸侧皮肤病变与外周关节及脊柱的病变，然而本例患者的胸锁关节骨肥厚的表现难以诠释。相反，弥漫性特发性骨肥厚症（diffuse idiopathic skeletal hyperostosis，DISH）的影像学表现为骨肥厚，但DISH主要累及脊柱，病理改变为脊椎韧带的硬化，且很少合并皮肤的病变。还应与骨髓炎等感染性疾病，其他类型的关节炎、嗜酸细胞肉芽肺等免疫性疾病以及肿瘤骨转移等相鉴别。SAPHO综合征最大特点是骨、关节与皮肤损害伴随出现，上述疾病不完全具备这一特点。因此，当皮损出现的情况下并不难鉴别[7]。综上所述，本例患者可确诊为SAPHO综合征。

本病采取中西医结合治疗，西医治疗方面，非甾体抗炎药（NSAIDs）常为一线用药，可缓解关节症状，也用于诊断性治疗。糖皮质激素可局部关节腔内注射，或是全身给药，短期用药起效明显；若长期使用需注意药物不良反应，部分患者停药后皮疹或骨病再现。双膦酸盐（如阿仑膦酸钠）能够快速、持续起效，但短期可增加骨炎。改善病情抗风湿药（DMRADs）常用于SAPHO综合征，但观察到的疗效不尽相同。本病还可能与微生物感染诱发有关，因此少数病例使用抗生素（多西环素，头孢类）治疗后症状改善，但停药后会出现反弹。因本例患者皮损较轻，未进行针对性的皮损治疗。本病属中医学“骨痹”范畴，根据本例患者临床表现及舌脉，以清热解毒、活血通络为治疗大法。方选四妙散加减，方中苍术燥湿健脾；黄柏清热燥湿；牛膝补肝肾、强筋骨，引药直达下焦；薏苡仁祛湿热，利筋络；土茯苓、蒲公英、泽泻清热解毒，祛风除湿；炒桃仁、红花、炒白芥子、赤芍、土鳖虫、陈皮、川芎活血通络，理气调血；甘草调和诸药。诸药合用，共奏扶正祛邪之功。中西医结合治疗本病既可以控制病情又可以扶助患者正气以改善患者生活质量，一举两得。

3 小 结

SAPHO综合征累及皮肤与骨、关节病变，当临床表现不全部具备或者医生对本病认识不足时易误诊误治。本病迁延日久，但大多病情进展缓慢，及时有效的治疗预后较好。但还是应该加深研究与提高对本病的认识，以早期诊断、对症治疗来减少不必要的检查与治疗。因此，详细全面的病史采集和针对性的检查很重要。本病为罕见病，需要早期正确的诊断，避免错误治疗耽误病情。本病治疗为对症治疗，即对骨关节和皮肤的局部治疗应同时进行。当患者出现持续非特异性炎症，累及骨、关节和（或）伴有皮肤病变时，须高度警惕。对于典型的病例，需临床观察及长期的随访以积累治疗经

验[8]。随着对本病认识的不断加深，临床医生诊疗水平也在提高，从而减轻患者经济负担与痛苦，以提高患者的生活质量。

4 参考文献

[1] CHAMOT AM，BENHAMOU CL，KAHN MF，et al.Acne-pustulosis-hyperostosis-osteitis syndrome.Results of a national survey 85 cases[J].Rev Rhum Mal Osteoartic，1987，54（3）：187-196.

[2] HUBER CE，JUDEX AG，FREYSCHMIDT J，et al.Sequential combination therapy leading to sustained remission in a patient with SAPHO syndrome[J].Open Rheumatol J，2009，3（1）：18-21.

[3] 张永强，刘栩.SAPHO综合征1例报道[J].风湿病与关节炎，2014，3（3）：53-54.

[4] COLINA M，GOVONI M，ORZINCOLO C，et al.Clinical and radiologic evolution of synovitis，acne，pustulosis，hyperostosis，and osteitis syndrome：a single center study of a cohort of 71 subjects[J].Arthritis Rheum，2009，61（6）：813-821.

[5] 刘记存，陈勇，崔建岭.SAPHO综合征的影像表现[J].中国医学影像技术，2011，27（8）：1684-1687.

[6] KAHN MF，KHAN MA.The SAPHO syndrome[J].Baillieres Clin Rheumatol，1944，8（2）：333-362.

[7] 李煒，袁芳，朱跃兰.中西医结合治疗SAPHO综合征1例[J].风湿病与关节炎，2014，3（10）：42-44.

[8] 钟岩，武丽君.SAPHO综合征一例报道并文献复习[J].中国全科医学，2016，19（11）：1351-1353.