传统开腹手术与内镜 腹腔镜联合治疗胃肠道肿瘤的疗效观察

尹璐璐 蒋祖福 梁建华 杨余沙

胃肠道肿瘤在临床中较为常见，其发病率呈上升趋势，且逐渐趋于年轻化，严重危及患者生命安全［1］。目前根治性手术是治疗胃肠道肿瘤的重要手段，传统开腹手术能够切除肿瘤，但创伤大，术后并发症较多［2］。近年来微创技术不断提高，腹腔镜在临床中应用广泛，其具有视野广阔、操作简单、创伤小等特点［3］。内镜下手术创伤更小，但操作时具有一定风险，因而临床多采用腹腔镜联合内镜治疗胃肠道肿瘤［4］。本文探讨传统开腹手术与内镜腹腔镜双镜联合治疗胃肠道肿瘤疗效及对手术相关指标和术后并发症的影响。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2017年1月本院97例胃肠道肿瘤患者临床资料，按照手术方式不同分为双镜组51例和开腹组46例。其中双镜组男28例，女23例；年龄34～68岁，平均（52.37±10.21）岁。肿瘤类型：结肠癌15例、直肠癌18例、胃癌9例、胃间质瘤7例、胃平滑肌瘤2例。肿瘤位置：胃前壁12例、胃后壁6例、直肠18例、结肠肝区7例、结肠脾区5例、升结肠2例、盲肠1例。体重指数21～32kg/m2，平均年龄（25.75±2.46）kg/m2。DUKES分期：A期20例、B期22例、C期9例。内镜腹腔镜双镜联合手术适应证：无严重胸膜或肺脏疾病，预估不能耐受开胸手术的食管癌，无大块淋巴结转移或腹部手术导致的腹腔广泛粘连，肿瘤已侵犯食管全层，但经影像学检查提示无淋巴结转移和外侵。开腹组男24例，女22例；年龄31～65岁，平均年龄（52.28±10.16）岁。肿瘤类型：结肠癌13例、直肠癌15例、胃癌10例、胃间质瘤6例、胃平滑肌瘤2例。肿瘤位置：胃前壁10例、胃后壁8例、直肠15例、结肠肝区7例、结肠脾区3例、升结肠1例、盲肠2例。体重指数 22～34kg/m2，平均（25.64±2.43）kg/m2。DUKES 分期：A期14例、B期20例、C期12例。开腹手术适应证：临床症状主要变现为排便规律改变和脓血便，部分患者可出现梗阻、腹部包块，病史6～18个月，以往无腹部手术史，经胃镜检查确诊为恶性肿瘤，病变位置已明确，术前未发现腹腔肿大淋巴结和其他脏器转移，术前应用状态良好。两组临床症状表现为腹泻、腹痛、排便异常、血便、呃逆、纳差等，切除病灶范围0.4cm×0.4cm×0.3cm～6cm×4cm×3cm。两组性别、年龄、肿瘤类型、位置以及体重指数等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）均符合《新编常见恶性肿瘤诊治规范》［5］中相关诊断标准，并经病理检查确诊。（2）年龄≥30岁。（3）均符合开腹手术、内镜、腹腔镜手术指证。（4）经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。排除标准：（1）合并严重心、肝、肾等器质性疾病。（2）接受放疗、化疗、免疫药物等治疗者。（3）合并无法切除的转移病灶。（4）既往有腹部手术史。（5）急性肠梗阻、严重胃穿孔、胃溃疡。（6）凝血功能障碍、气腹疾病。（7）合并其它恶性肿瘤。（8）老年痴呆、精神分裂症、精神病等神经系统疾病。

1.3 方法 两组均给予常规补液、抗感染等对症治疗，同时进行术前禁食。由同一组医生完成手术。（1）开腹组：给予传统开腹手术治疗。取头高脚低仰卧位，给予全身麻醉，分开两腿，根据检查结果确定肿瘤基本情况，如位置、形状以及大小，并结合病灶具体情况，给予针对性肿瘤切除。术后常规留置引流管。（2）双镜组：给予内镜联合腹腔镜治疗。胃部肿瘤：取头高脚低仰卧位，将10 mm Trocar置于脐下，并在与脐平左侧6 cm处置入Trocar分别作为观察孔和主操作孔，将Trocar置于剑突和脐连线中点右侧作为辅助操作孔，同时将直径为5 mm的Trocar分别置于左腋前线和右锁骨中线肋缘，以便于充分暴露视野。建立气腹。将胃镜经口腔置入，初步定位肿瘤，使用活检钳推动瘤体并进行缝合固定，位于胃底、胃体的瘤体可使用超声刀进行脾胃、肝胃韧带游离，胃腔外楔形切除胃结肠韧带，借助内镜，对胃部肿瘤及其周围组织进行楔形切除，需行部分胃切除患者，可进行胃空肠吻合术，并重建消化道。肠道肿瘤：内镜定位体积较大肿瘤，借助腹腔镜切除瘤体，对淋巴组织进行彻底清扫，保证瘤体周围具有足够边缘。借助内镜无法完全摘除瘤体时，可使用肠镜识别肠段，并对瘤体进行圈套，如术中出现穿孔、出血，可对肠壁薄弱部位实施缝合加固。（3）术后处理：术后两组均预防性使用抗生素，进行胃肠减压，并予营养支持等，肠道恢复排气功能后，取出胃肠减压管，饮食由流质逐渐过渡至正常饮食。

1.4 观察指标 （1）手术相关指标：观察并记录患者切口长度、肛门排气时间、术中出血量、术后住院时间。（2）应激指标：分别于术前、术后1周检测患者肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）水平，采集空腹肘静脉血5 ml，以3500 r/min的速度离心，分离血清备用，按照试剂盒操作步骤使用酶联免疫吸附试验法检测，试剂盒均购自盛世中方（北京）生物科技有限公司。（3）免疫功能：分别于术前、术后1周检测患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平，采集空腹外周静脉血3ml，并使用流式细胞分析仪检测。（4）近期并发症发生率：观察并统计患者是否出现吻合口瘘、腹腔感染、肠瘘、吻合口出血等并发症情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，用t检验；计数资料用%表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标比较 见表1。

表1 两组手术相关指标比较（x±s）

2.2 两组应激指标比较 见表2。

表2 两组应激指标比较（x±s）

2.3 两组免疫功能比较 见表3。

2.4 近期并发症发生率比较 见表4。

表3 两组免疫功能比较（x±s）

表4 两组近期并发症发生率比较 ［n（%）］

3 讨论

目前临床治疗胃肠道肿瘤的方式较多，如介入治疗、化疗等，但仍以手术治疗为主［6］。传统开腹手术适用范围较广，能够切除体积较大肿瘤，具有视野清晰、切除彻底等优点，但创伤大，并发症多，且易抑制术后免疫功能［7］。腹腔镜属于微创手术，对生理干扰更小，术中对组织和肠道牵拉较为轻柔，并尽可能减少刺激血管和神经，因而对肿瘤免疫影响较小。使用超声刀等器械，分离组织更彻底，且止血简单，能够减少术中出血量，降低患者局部损伤［8］。此外采用超声刀对血管周围淋巴结实施清扫，可固化闭合淋巴管，避免肿瘤细胞种植。由于胃肠道肿瘤多向腔内生长，因而浆膜层无明显变化，单纯使用腹腔镜手术不能明确病变部位，与内镜联合可准确定位病灶，减少不必要创伤，同时还能降低穿孔和出血等并发症，促进术后康复［9］。本资料结果显示，双镜组切口长度、肛门排气时间、术中出血量、术后住院时间优于开腹组，与上述研究结果基本一致，提示采用腹腔镜联合内镜治疗创伤较小，仅有机械接触胃肠道，可减低对机体干扰，创面出血少，而局部创伤轻微，可减轻术后疼痛，减少制动时间，从而促进胃肠功能恢复。

手术属于外环境刺激，可直接引起机体应激反应，开腹手术、腹腔镜手术作为应激来源，均对机体产生创伤，不可避免引起应激反应［10］。CRP属于急性时相反应蛋白，主要由肝细胞分泌，具有调理素作用，能够增强细胞吞噬功能，并通过激活补体经典途径，从而对某些病原体实施溶解［11］。有研究证实［12］，CRP与手术创伤呈正相关，可反映手术对机体创伤程度。IL-6属于炎症介质，是机体急性应激反应中的敏感性指标，也是检测创伤应激反应程度的标志物，其与手术创伤程度有关［13-14］。TNF-α可介导炎症与免疫反应，具有多种生物功能。本资料结果显示，双镜组TNF-α、IL-6、CRP水平优于开腹组，与上述研究结果基本一致，提示腹腔镜联合内镜对机体产生的应激反应较小。

T淋巴细胞属于细胞群体，其中CD3+可促进T细胞活化，刺激其释放抑制病原微生物的细胞因子［15-16］。CD4+作为辅助性T细胞，可释放大量细胞因子，从而提高抗肿瘤效应。CD8+作为抑制性T细胞，能够特异性杀伤靶细胞，并具有清除病毒功能。CD4+/CD8+比值可用于评估机体免疫状态，其比值失衡则提示免疫功能紊乱。有研究表明［17］，对胃肠道肿瘤患者分别实施开腹手术、腹腔镜联合内镜手术治疗，发现后者术后免疫功能相对较高。本资料结果显示：双镜组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平优于开腹组，与上述研究结果基本一致。分析原因与腹腔镜联合内镜属于微创手术，创伤小，术中出血量少，能够保护机体免疫功能。双镜组并发症发生率低于开腹组，提示采用腹腔镜联合内镜治疗胃肠道肿瘤患者，可减少术后并发症。此外手术方式视野清晰无盲区，且腹腔镜的辅助和监视及视觉放大效应，可促使结肠-直肠细致紧密吻合，减少吻合口出血等并发症，即使术中有并发症发生也可及时进行处理，从而有效保证内镜手术的安全。