沙美特罗替卡松结合穴位贴敷及注射治疗COPD稳定期疗效分析

郑云 胡英 章明霞

慢性阻塞性肺病（COPD）是一组以气流受限为主的常见、多发性肺部疾病。临床以慢性咳嗽、呼吸困难、胸闷、喘息、食欲下降、体重下降、肌肉萎缩、焦虑等为主要表现。研究表明［1］，我国＞40岁COPD发病率约8.2%，病死率高，严重影响患者生存质量。针对COPD冬春季节反复发作的特征，中医学“冬病冬防”、“冬病夏治”理论目前已被广泛应用于临床治疗COPD，三伏贴能有效改善患者临床症状、提高其免疫力［2］，使患者获益。作者对肺脾两虚证COPD患者采用穴位贴敷联合足三里注射治疗，取得显著疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2014年2月至7月本院COPD稳定期患者100例，诊断标准：（1）西医诊断标准参照2013年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中COPD稳定期［3］为依据：患者咳嗽、咯痰、气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复至急性加重前的状态。（2）中医肺脾两虚证辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》中哮病［4］拟定：主症：久咳不止，气短而喘，痰清稀而多；次症：乏力肢重，面部虚浮，纳呆腹胀，便溏，舌淡胖；边有齿痕，苔白滑，脉细弱。随机分为对照组与观察组，各50例。对照组男32例，女18例；年龄46～73岁，平均年龄（58.22±4.68）岁。病程：＜5年19例，≥5年31例。观察组男30例，女20例；年龄45～74岁，平均年龄（57.47±5.18）岁。病程＜5年17例，≥5年33例。两组患者性别、年龄、病程比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合本病的西医诊断标准及中医辨证诊断，并排除肺心病；病情综合评估≥B级［典型的GOLD1或GOLD2（轻度或中度气流受限）和/或每年0～1次急性加重及MMRC分级≥2或CAT≥10］；年龄45～75岁；自愿参加本项目并签署知情同意书。排除标准：已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病患者，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎等；孕妇或有严重心、肝、肾功能损害；合并造血系统和内分泌系统等原发性疾病或肿瘤、艾滋病、精神病、皮肤病；对制剂药物过敏患者。1.3 方法 对照组予常规治疗。沙美特罗替卡松粉吸入剂（Glaxo Operations UK Limited），1吸/次，2次/d。同时家庭氧疗15h/d，＜3L/min。观察组予穴位贴敷联合足三里注射治疗。（1）穴位贴敷：①取穴：肺俞、脾俞、风门、膏肓、大椎。②穴位贴敷贴膏制作：取生白芥子、延胡索、生甘遂、细辛、冰片按10∶10∶5∶5∶1比例配伍，混合研末，将生姜汁加入上述药粉调和，再加入少量赋形剂凡士林，分做成直径2cm×厚0.5cm大小的药饼，贮存备用，配置时间＜7d为有效。③贴敷方法：按三伏（头伏、中伏、末伏）进行穴位敷贴，分别于每伏当日对所取穴位进行敷贴，外用胶布固定，每伏贴持续2～3h，具体以患者耐受为度（若出现疼痛、局部发热较甚，立即拿掉）。告知患者起疱属正常反应，可于医院处理或待其自行消退；同时治疗期间防感冒，避免疲劳，忌食辛辣油腻之品；连续2年。（3）足三里穴位注射：取双侧足三里穴，常规消毒后，注射黄芪针（正大青春宝药业有限公司），深度以针刺“得气”为准，回抽无回血后缓慢注入药液，每侧穴位注射药量2ml，严格无菌操作。时间分别为头伏、中伏、末伏。伏与伏间增加1次，即注射1次/5d，6次/年，连续2年。为保持相对客观性，所有接受穴位贴敷及穴位注射患者治疗首日宣教及每次操作均由2名责任组长完成。两组治疗疗程均为2年，再观察6个月。

1.4 观察指标 （1）远期疗效：统计治疗前1年内及治疗后1年急性发作次数、急诊次数、医疗费用、间隔发作时间，如两次急性加重间隔在1周内则计为1次加重。（2）肺功能观察：采用德国JAEGER

TOENNIES肺功能仪进行肺功能评估，比较两组患者治疗前后6个月肺功能（FEV1、FEV1/FVC）的变化。（3）生存质量观察：应用COPD评估测试（CAT）问卷进行症状评估。以患者治疗前及治疗结束后6个月进行调查问卷并记录。CAT问卷数目包括8个，涵盖症状、活动能力、心理、睡眠及社会影响等各方面。总分值0～40分，分值越高疾病越严重。轻微影响：0～10分；中等影响：11～20分；严重影响；21～30分；非常严重影响：31～40分。（4）呼吸困难分级（mMRC）：采用英国医学研究委员会（MRC）的呼吸困难量表。治疗前及治疗后每6个月检测记录1次。以健康程度及预测未来死亡风险，其评分与病情程度呈正相关。（5）6分钟步行试验：计算6分钟步行距离，及试验前后的呼吸频率和心率。治疗前及治疗后每6个月时检测记录1次。（6）安全性指标：参考《中药新药研究指南（药学、药理学、毒理学）》制定皮肤刺激性评分标准：0～0.49 分：无刺激性；0.5～2.99 分：轻度刺激性；3.0～5.99分：中度刺激性；6.0～8.0分：强刺激性。总不良反应发生率=轻度刺激率+中度刺激率+强刺激率。

1.5 疗效评价标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》中哮病疗效评定标准拟定。临床控制：临床症状、体征消失或基本消失，症状积分减少≥95%；显效：临床症状、体征明显改善，症状积分减少70%～94%；有效：临床症状、体征均有好转，症状积分减少30%～69%；无效：未达上述评定标准，或加重。总有效率=临床控制率+显效率+有效率。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组远期疗效比较 见表1。

表1 两组远期疗效比较（x±s）

2.2 两组治疗前后肺功能比较 见表2。

表2 两组治疗前后肺功能比较（x±s）

2.3 两组治疗后生存质量及6分钟步行距离比较 见表3。

表3 两组治疗后生存质量及6分钟步行距离比较（x±s）

2.4 两组治疗前后mMRC比较 见表4。

表4 两组治疗前后mMRC比较

2.5 两组疗效及不良反应发生率比较 观察组总有效率92.0%，对照组74.0%，两组比较差异有统计学意义（χ2=5.741，P=0.017）。观察组总不良反应发生率6.0%，对照组0.0%，两组比较差异无统计学意义（χ2=3.093，P=0.079）。

3 讨论

目前COPD发病机制尚未完全明确，认为主要与有害气体或颗粒引起肺内氧化应激、肺部炎症反应、蛋白酶及抗蛋白酶失衡相关。典型肺实质病理改变为小叶中央型肺气肿，可随病情弥漫布散全肺并损害毛细血管床；血管改变-血管壁增厚为特点。随着COPD进展，可引起外周气道阻塞、肺实质损害、肺血管异常等影响肺气体交换能力，导致低氧血症，影响机体组织摄氧，产生全身不良反应，使患者活动受限，影响其生存质量，预后差。目前针对COPD稳定期治疗，主要以改善患者症状及降低患者未来风险为目标。

传统医学认为，COPD病位在肺，与脾相关。老年COPD患者肺气不足，卫外不能，易受六淫之邪反复侵袭，损伤正气，影响肺主气之功能。肺属金，脾属土，根据五行生克理论，肺脾属母子关系：脾之子肺病，则影响脾之运化；运化失司，则痰湿内生，贮痰于肺，加重肺之损害。故COPD稳定期患者多以肺脾两虚证为主，治宜健脾补肺。

本资料观察组穴位贴敷选取肺俞、风门、膏肓为主穴治疗，三穴均为足太阳膀胱经穴，均分布于肺脏之背部及脊柱的两侧。脊柱为督脉运行之经，统辖全身阳脉，阳气皆归于此，肺主气，司呼吸，肺俞、脾俞均为肺脾之背俞穴，而背俞穴则为脏腑之气输注之处。肺腧穴具止咳、平喘、补益肺气作用；脾腧穴具健脾益气之功；风门为督脉，足太阳经之会穴，通过疏风散寒以护卫外；膏肓能治虚损重症，三者合用可补益肺气，止咳平喘；大椎，为三阳、督脉之会，统摄全身阳气，以扶正固本，辅以大椎可振奋阳气，以疏通经络，祛痰化湿。诸穴与温肺化痰及利气散结之白芥子、行气止痛之延胡索、泻水消肿之生甘遂、解表散寒及温肺化饮之细辛、开窍醒神之冰片配伍，共奏健脾补肺、行气散寒、化痰止咳之功。黄芪性甘温，具有补气固表，补益肺脾之元气的作用，其注射液可补正祛邪、扶正培元。同时，黄芪针足三里穴位注射，可上调IL-10、下调IL-17及其受体，改善患者肺部炎症及肺功能［5］；从而提高患者机体免疫力，减少其发作次数，提高其生活质量［6］。