MR容量转移常数（Ktrans） 对乳腺肿瘤的诊断价值研究

曾晶晶 杨丙奎 卜阳阳 钱琦 金平 林敏⋆

乳腺癌的发病率在国内外逐渐上升，钼靶、超声、磁共振等影像学检查方法在乳腺癌早期发现、诊断并评估预后中的作用日益重要［1-2］。近几年，乳腺DCEMRI定量参数在乳腺疾病中应用，其容量参数Ktrans被大量研究并广泛认可［3-4］。DCE-MRI扫描模式是对被检部位进行连续多时相的信号采集，获得病变区的血供情况、形态学特征；通过后处理软件得到病变区时间-信号强度曲线（TIC）；利用药代动力学模型可计算定量参数值Ktrans，即对比剂自血管内扩散至血管外的速率常数。Ktrans克服定性及半定量分析难以明确反映组织内在生理特性的缺点，实现对组织血流灌注和微血管渗透性的定量分析［5］。本文旨在探讨Ktrans对乳腺肿瘤良恶性判别的诊断价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2016年1月至2017年9月本院26例因B超或钼靶检查发现肿块但不能确诊，行乳腺DCE-MRI检查，并1周内行乳腺穿刺或手术获得病理检查结果的临床资料。均为女性，其中乳腺癌16例，平均年龄（52.63±10.52）岁。乳腺纤维腺瘤10例，平均年龄（47.5±9.1）岁。本项目经本院伦理委员会批准，所有受检者对检查方案及注意事项均知情同意。

1.2 MR扫描方案 采用GE/HDXT 1.5 T双梯度磁共振仪，8通道乳腺专用线控阵线圈。扫描体位：俯卧位头先进，双乳自然悬垂于乳腺线圈内，扫描范围包括胸主动脉。增强扫描对比剂采用钆双铵（GE 药业，美国）。扫描序列包括：（1）横断位：Ax T2 IDeal，TR 4440ms，TE 102ms， 层 厚 6mm，FOV 35cm×35cm，激 励 1次 ； Ax T1 FSE，TR 560ms，TE Min Full， 层厚 6mm，FOV 35cm×35cm， 激 励 1次；DWI，TR 5600ms，TE Minimum，b值分别取50、400和 800 s/mm-2，层厚 4mm，FOV 35cm×35cm，矩阵 78×220，激 励 3次。（2） 矢 状 位：L/R fs T2 TR 2560ms，TE102ms，层厚4mm，FOV 20cm×20cm，激励2次。（3）DCE：TR 4.52ms，TE 1.61ms，翻转角15°，层厚6mm，矩阵448×448，FOV 34cm×34cm，激励1次，测量次数30。对比剂通过肘静脉以0.2mmol/kg的剂量、3ml/s速率注入，注射完毕后加注10ml生理盐水。

1.3 图像处理 将26例高质量DCE-MRI图像导入Omni-Kinetics，GE Healthcare软件进行后处理。应用药代动力学双室模型（Extengded-Tofts Linear 模型），将感兴趣区假设为血管内及血管外两个空间。选取胸主动脉为输入动脉，自动计算并得出KtransMaps图，然后在图中病变区域划定感兴趣区（ROI），保存report自动得出10%、25%、50%、90%共 5 个Ktrans值，记录 Ktrans（mean）和 Ktrans（max）。ADC 值由 ADW4.5 workstation 计算生成。ROI参考平扫T2WI 图像及高分辨率 T1WI 增强图像，避免选取坏死和囊变的区域。

1.4 统计学分析 采用SPSS19.0统计软件。对Ktrans值、ADC值进行Levene方差分析和两独立样本t检验。以病理结果为金标准，绘制ROC图确定最大约登指数（约登指数=敏感性+特异性-1），并以此作为最佳诊断阈值，评价上述参数值的诊断效能，计算敏感度、特异度。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况及病理结果 26例患者，19例为单发病灶，7例多发病灶。多发病灶者选取最大病灶，最终纳入26枚肿块进行测量和统计分析。乳腺癌16例（11例浸润性导管癌，2例黏液癌，1例导管原位癌，1例包裹性乳头状癌，1例浸润性导管癌伴浸润性微乳头状癌）；乳腺纤维腺瘤10例。

2.2 良恶性组定量参数值比较 见表1。

表1 良恶性肿瘤的定量参数比较（x±s）

2.3 Ktrans判断乳腺良恶性病变的价值 以病理结果为金标准，绘制 Ktrans（mean）、Ktrans（max）及 ADC 值的ROC曲线，计算曲线下面积。以最大约登指数作为最佳诊断切点值，上述指标判断乳腺良恶性病变的特异度分别为80.0% 、90.0%和60.0%；敏感度分别为87.5% 、93.8%和62.5%。由此可见，Ktrans（mean）、Ktrans（max）对判断乳腺肿瘤的良恶性具有较高的诊断价值，其敏感度和特异度较高，曲线下面积＞0.9，诊断效能明显优于ADC。见图1。

图1 各定量参数值的ROC曲线图

3 讨论

乳腺DCE-MRI根据测量血流动力学的方法不同，分半定量与定量两种。半定量分析是基于病灶的时间-信号强度曲线（TIC），依据其形态分析对比剂进入病灶的流入速率和廓清时间，以间接判断病灶的良恶性。Kuhl［6］等将TIC曲线分为三型，并表明Ⅰ型（流入型）常表示良性病变；Ⅱ型（平台型）良恶性均可；Ⅲ型（流出型）高度提示乳腺癌可能。依据TIC计算出的病灶达峰时间、最大强化率等半定量参数，难以准确反映MRI含钆对比剂所导致的局部组织血流动力学变化及其病理生理过程。采集DCE-MRI图像，利用药代动力学模型计算包括容量转移常数（Ktrans）在内的定量参数值，克服定性及半定量分析难以明确反映组织的内在生理特性的缺点，实现对组织血流灌注和微血管渗透性的定量分析［7］。

近几年，国内外对DCE-MRI定量参数尤其是Ktrans的研究相当热门，涉及范围广泛，包括对各系统疾病良恶性的鉴别诊断、肿瘤的分级分期、放化疗效果的评估及用于抗肿瘤血管生成药I期和II期临床实验。美国国家癌症协会甚至推荐Ktrans为肿瘤诊断与治疗首选参考终点［8］。李瑞敏［9］、许茂盛［10］等研究显示DCE-MRI定量参数Ktrans可以对乳腺良恶性病变作出鉴别诊断，并表现出相对高的诊断效能。本资料结果显示，Ktrans（mean）/（max）在乳腺良恶性病变间差异有统计学意义（P＜0.05），且ROC分析显示Ktrans（mean）/（max）对乳腺良恶性病变的敏感性（87.5%vs.93.8%）和特异性（80.0%vs.90.0%）均较高。此结果与上述研究基本相一致。故Ktrans（mean）=0.26min-1、Ktrans（max）=0.58min-1可作为粗略参考阈值，Ktrans超过此阈值时提示乳腺癌，低于此阈值时提示良性肿瘤。

众所周知，DWI及其表观弥散系数ADC已成为肿瘤良恶性初步判定的常用序列。但本研究中，ADC值在乳腺癌与乳腺纤维腺瘤中的差异无统计学意义（P＞0.05），且对乳腺良恶性病变的敏感性、特异性均较低，这与常规不符。考虑到ADC值有两个来源，即水分子扩散运动和血流微循环，可能是二者的相互干扰影响结果；加之本次样本量较小，可能也是原因之一，需要进一步探索。另外，收集数据过程中发现，2例乳腺黏液癌Ktrans值（0.09min）均较低，提示Ktrans值与肿瘤病理类型有关，因此可利用Ktrans值对不同病理类型的肿瘤进一步分析探索。赵莉芸等［11］对DCEMRI定量参数与乳腺癌分子亚型的关系进行探讨，发现通过Ktrans、Kep和Ve值可鉴别Luminal A 型乳腺癌和TNBC（三阴性乳腺癌）。

综上所述，1.5 T MRI动态对比增强扫描既能显示乳腺肿瘤的形态学特征，还能测量定量血流动力学参数Ktrans，定量揭示并评价肿瘤微血管生成情况。Ktrans对乳腺肿瘤良恶性鉴别诊断具有显著临床价值，ROC图显示其诊断效能明显优于ADC。