比较瑞芬太尼与舒芬太尼联合咪哒唑仑在减少老年重症患者机械通气中谵妄发生的差异

李飒　幺冰　方英　任玲　李文惠　杨野　扆鹏　成晓田　张美玲

【摘要】目的：比较瑞芬太尼与舒芬太尼联合小剂量咪哒唑仑在减少老年重癥患者机械通气中谵妄发生的不同，以期探讨更优化的镇痛镇静策略。方法：抽取我院2017年-2018年入住ICU并接受机械通气的老年患者（年龄≥80岁）83例，随机分为瑞芬组（n=41）及舒芬组（n=42），两组在原发病治疗基础上持续给瑞芬或舒芬联合小剂量咪哒唑仑静脉泵入，记录给药前后APACHEII评分、患者MAP、肝功变化、苏醒时间、谵妄发生情况、机械通气时间、ICU入住时间，以观察两组间治疗效果的差异。结果：两组在给药后除MAP无明显统计学差异，瑞芬组其他方面均优于舒芬组（P<005）。结论：在减少老年重症患者机械通气中谵妄发生率方面瑞芬太尼联合咪哒唑仑优于舒芬太尼联合咪哒唑仑，值得推广。

【关键词】 镇痛镇静；瑞芬太尼；舒芬太尼；谵妄

【中图分类号】R249【文献标志码】

B【文章编号】1005-0019（2018）06-078-02

在入住ICU的老年患者中谵妄发生率较高，尤其是接受机械通气的患者，是ICU患者死亡的独立危险因素之一。我院是一所军队医院，院内休干均为高龄，如何减少谵妄发生率，减少死亡率，更好地保障老干部，是ICU医生多年来一直探讨的问题，目前临床上机械通气患者均采用镇痛镇静方案以配合治疗，临床多使用阿片类药物加镇静类的药物组合，已取得较好的效果，但结合不同的药物特性以及老年患者特殊体质，我们需要更有效并安全的方案。本研究即通过比较瑞芬太尼与舒芬太尼联合咪哒唑仑这两种目前比较多用方案，来寻找更为最优化的镇痛镇静策略。

1资料与方法

11研究对象选择2017年-2018年入住解放军264医院重症科并给予机械通气的老年患者83例。纳入标准：①年龄大于80岁；②自愿采纳镇痛镇静方案者并征求家属的同意；③心功能I、II级以上。排除标准：①脑血管病变严重，患者已有意识障碍者；②肝肾功能不全者或有严重肝病史及血液透患者；③严重缓慢型心律失常，有II°II型以上房室传导阻滞的患者；④对阿片类及苯二氮卓类药物有过敏者。⑤曾长期（大于3月）使用阿片类药物镇痛的患者。

12分组及镇痛镇静方案随机分为两组：组1瑞芬组41例，男30例，女11例。组2舒芬组42例，男29例，女13例。两组间年龄及一般情况无统计学差异。组1给予瑞芬太尼+小剂量咪哒唑仑，起始给予每分钟005μg/kg，静脉泵入，不给予负荷剂量，根据FLACC评分≤3分的标准调整泵速，经每分0025μg/kg，增加至每分01μg/kg时，联合咪哒唑仑泵入。组2给予舒芬太尼+小剂量咪哒唑仑，起始给以每小时0 5μg/kg，静脉泵入，经每小时0 25μg/kg，增加至每小时1μg/kg时，联合咪哒唑仑泵入。咪哒唑仑剂量组无差异。负荷量02m g/kg，以每分钟1-6μg/kg静脉泵入。依患者症状调整剂量至理想状态。

药物提供：瑞芬太尼/舒芬太尼（国药准字号H20030200，宜昌人福药业有限责任公司）；咪哒唑仑（江苏恩华药业有限公司）。

13观察指标所有患者均记录急性生理学与慢性健康状况评分系统（APACHE II）评分，给药前后不同节点的MAP（即刻，4，8，12，16，20，24h），肝功（1，3，5，7d），苏醒时间，谵妄发生情况及ICU入住时间，并进行分析。

谵妄评定标准：每日对患者进行镇静中断，采用ICU患者意识模糊评估法（CAM-ICU）评估谵妄

14统计学分析应用SPSS160统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较用t检验，计数资料用卡方检验，P<005为有差异性。

2结果

两组患者用药前后APACHE II评分、肝功能变化情况、患者苏醒时间、肝功能变化情况、ICU入住时间、谵妄发生情况及持续时间均为瑞芬组低于舒芬组（P<005），给药前后MAP两组间虽略有差别但无统计学意义（P>005）。

3讨论

谵妄是ICU老年患者最常见的并发症之一，尤其是接受机械通气的患者，发生率极高，可导致患者远期认知功能障碍，导致患者苏醒时间、撤机时间、机械通气时间、ICU住院时间明显延长，因此谵妄可严重影响机械通气患者的预后。其发生机理与许多因素有关：①肺功能异常；②病情危重；③镇静药的使用；④低血压情况引起的组织低灌注；⑤疼痛等因素。

谵妄可导致ICU患者病死率增加，住院时间延长，住院费用增加，如何减少谵妄的发生率，除了改善血流动力学，改善病情等关键性治疗外，镇痛镇静策略的优化也十分重要。在本研究中我们采用两种不同的镇痛药物联合小剂量咪哒唑仑，二者联合既明显减少了镇静药物的剂量及副作用，同时更好地实现了镇痛镇静的理想状态。

舒芬太尼及瑞芬太尼均是阿片类受体激动剂，且舒芬太尼镇痛效果强，对血流动力学影响小，在临床上使用较为安全。但舒芬太尼经肝脏代谢，同时属于血流限速型药物，由于老年人肝脏血流量减少以及肝微粒体酶活生降低，使舒芬太尼的半衰期延长，血药浓度会明显高于年轻人[1]，因此持续使用会有药物蓄积，引起脏器灌注不足，尤其在多脏器功能不全及老年人中。

瑞芬太尼是选择性、强效超短效阿片样μ受体激动剂，具有起效迅速，消除快、肝外代谢等特性[2]能在更短时间内达到缓解疼痛的效果，1分钟内达到有效浓度，持续5-10分钟，半衰期短，代谢率快，瑞芬太尼含有一个酯键，通过血液及组织中非特异性酯酶快速降解，代谢不受肝肾功能以及血浆胆碱酯酶的影响，消除速率不受给药时间的剂量影响，剂量-效应曲线明确，不会因蓄积引起其他并发症。停药后可迅速恢复正常，因此非常适合于ICU尤其是老年人使用。

本研究中比较瑞芬太尼与舒芬太尼联合小剂量咪哒唑仑给行机械通气治疗的老年患者镇痛镇静治疗，效果均较好，值得临床推广。

参考文献

[1]徐露，李元海.舒芬太尼的药理作用和临床应用研究进展[J].安徽医药，2011，15（3）：375-377

[2]夏婧，张玮，钱传云.镇静治疗对ICU患者危重症应激的预防作用[J].临床麻醉学杂志，2009，25（1）：64-65