认识[经皮内窥镜下椎间盘摘除术]

张西峰 北京301医院骨科主任医师，副教授。擅长脊柱退行性疾病、退行性脊柱侧弯、腰椎间盘突出症、脊柱骨折、脊柱结核、脊柱感染性疾病、脊柱原发肿瘤和转移肿瘤以及脊柱骨质疏松压缩骨折的微创治疗。现任中华医学会骨科学分会微创脊柱外科学组委员、中国康复医学脊柱脊髓损伤专业委员会微创脊柱外科学组委员等职务。

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腰椎间盘突出症是一种常见病、多发病。诊断的方法依靠：病史、查体、影像学（X线片、CT、MIKI核磁）。其治疗按照阶梯状分为：康复理疗（牵引、按摩、理疗、埋线、针刀、针灸等）、介入方法（臭氧、激光、冷凝汽化、硬膜外封闭等）、内镜微創（内窥镜、显微内镜）、开放手术（小开窗、半椎板、全椎板椎间盘摘除术；椎弓根内固定椎间融合）。前两种属于保守的范围，后两种属于手术的范围。

内窥镜下椎间盘摘除术是目前创伤最小的直视下手术的方法。经皮内窥镜下手术的方法克服了易开放手术导致神经根粘连、腰椎不稳等并发症的弊病，使椎间盘手术治疗的方式更加合理。经皮内窥镜下髓核摘除术是一种创伤小、费用低、效果肯定的手术方式，并且如果术后症状恢复欠佳，或术后间盘突出复发，再次选择开放手术不会增加手术难度。对于突出钙化、合并腰椎不稳、Ⅰ度滑脱的病例，显微内镜下椎间盘摘除椎弓根固定椎间植骨融合术提供了更好的选择。对于更严重的病例选择了小切口下的椎间盘摘除椎弓根内固定，椎间融合术一定程度上克服了全椎板下椎弓根固定、椎间融合损伤大、风险大的缺点。

【适应症】各种保守方法无效的及外侧椎间盘突出者；单纯椎间盘突出没有明显钙化、明显椎管狭者；椎间盘突出术后突然复发者；突然发病，神经根症状为主的椎管狭窄；椎间盘突出由于其他疾病无法承受开放手术者。

【围手术期可能出现的问题】内窥镜下椎间盘摘除手术是微创的手术方法，它带来的缺点就是视野的不足。加上下腰椎解剖的复杂性和其他因素，导致游离的椎间盘没有完全摘除；术野出血、水肿等因素导致患者术后1～5天可能出现坐骨神经痛（反跳痛）、力弱等。坐骨神经反跳痛属正常术后的现象，如出现发热须及时就医，防止感染。术后即刻疼痛不缓解的原因，可能是游离的突出物没有完全摘除，可以或者可能需要短期内开放手术。术后卧床疼痛缓解，下地疼痛出现者，可以是突出物没有完全摘除干净。患者需要卧床4～6周或者更长时间，观察恢复的效果，决定二期处理的方法。严重椎间盘突出后，由于剧烈的疼痛患者往往掩盖患肢力弱、麻木的问题。术后疼痛消失，显现出麻木、力弱等症状，对于伸拇和跖屈力弱的患者，多数经过一段时间都可以恢复。尚没有出现肌力完全丧失的情况。

【随访和康复】对于疼痛缓解较差的患者，建议卧床4～6周（促进伤口愈合），之后在腰围保护下适量活动。术后1～3天练习床上单腿空蹬自行车，术后1周开始做腰背肌练习，可平卧硬板床，做“小燕飞”“三点支撑法”“五点支撑法”等。对于这种缓解较好的患者，术后3、6、12月复查。对于症状缓解不好的、出现临床症状的患者随时复查。

经皮内窥镜髓核摘除术是一种微创手术，摘除的目标是突出的椎间盘，而不是整个椎间盘组织，以达到缓解症状的目的。椎间盘突出是退行性疾病，根治和彻底治愈是对退行性疾病不科学和不正确的理解。虽然小切口椎弓根内固定椎间融合是腰椎疾病的黄金术式，但它不适合于单纯椎间盘突出、年龄小的病人。它仅仅应用于合并椎管狭窄、腰椎不稳、椎间盘突出复发的病例。