舌癌根治术中三种不同的下颌骨处理方式的临床效果探讨

赵士军

【摘 要】目的：分析探讨三种不同的下颌骨处理方式（下颌骨节段性切除术、下颌骨矩形切除术、保留完整牙列及下颌骨术式）在舌癌联合根治术中的临床效果。方法：笔者收集并随访2015年2月至2017年8月的38例舌癌病例，分为 A、B、C 三组，其中A组9例行下颌骨节段性切除术、B组15例行下颌骨矩形切除术和C组14例行保留完整牙列及下颌骨术式。结果：术后随访18个月，38例舌癌患者中，局部复发5例，颈部淋巴结转移7例，远处转移2例，同侧下颌骨颊舌侧龈黏膜切口和保留的下颌骨均无肿瘤复发，C组患者术后口腔功能恢复最好。结论：下颌骨矩形切除术式优于下颌骨节段性切除术，保留完整牙列及下颌骨术式临床评价优于下颌骨矩形切除术。

【关键词】下颌骨切除；舌癌；根治术；手术；口腔

【中图分类号】R739.86

【文献标志码】A

【文章编号】1005-0019（2018）05-063-01

舌癌是最常见的口腔癌，口腔颌面外科中最常见的一种恶性肿瘤，传统经典术式是舌颌颈联合根治术，虽疗效确切，但因术中切除组织多，功能破坏大，术后患者的生存质量明显下降。舌癌早期可表现为溃疡、外生与侵润3种类型.有的病例的第一症状仅为舌痛，有时可反射至颞部或耳部。外生型可来自乳头状瘤恶变。侵润型表面可无突起或溃疡，最易延误病情，患者常不能早期发现。随着局部解剖及肿瘤生物学行为的进一步认识，在保证肿瘤根治的前提下，实行保留下颌骨及牙列的舌颈联合根治术能最大限度地提高患者术后的生存质量。舌癌常表现为溃疡及侵润同时存在，伴有自发性疼痛和程度不同的舌运动障碍。舌头癌晚期可直接超越中线或侵犯口底，以及侵润下颌骨舌侧骨膜、骨板或骨质。向后则可延及舌根或咽前柱和咽侧壁，此时舌运动可严重受限、固定，涎液增多外溢，而不能自控，进食、吞咽、言语均感困难。疼痛剧烈，可反射至半侧头部。舌癌的淋巴结转移率较高，通常为40%左右。转移部位以颈深上淋巴结群最多。舌癌至晚期，可发生肺部转移或其他部位的远处转移。为提高治愈率、生存率的基础上，尽量保存口腔结构，恢复功能，降低并发症，提高病人的生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 笔者收集了本院2015年2月至2017年8月收治的舌癌患者38例，均为溃疡型或浸润型，年龄最小27岁，最大78岁，平均56.21±2.43岁；男20例，女18例；原发灶部位在舌侧缘前部8例，舌侧缘中部22例，舌侧缘后部8例。病理证实为鳞状细胞癌。纳入标准：原发灶T1～T3，未侵犯患侧口底或虽侵犯口底黏膜但未越过颌舌沟软组织，下颌骨及舌侧骨膜未受侵犯。颈部CN0～N2a，颈部对侧淋巴结无转移，无全身转移者，所有病例均行舌-（颌）-颈联合根治术。T1N0M0 Ⅰ期8例，T2N0M0 Ⅱ 期15例，T3N1M0 Ⅲ 期11例，T3N2aM0 IVA期4例。术后病理报告颈淋巴结有转移者行辅助性放疗，淋巴结阴性者术后配合免疫支持治疗。A组9例行下颌骨节段性切除术，B组15例行下颌骨方块切除术，C组14例行保留完整牙列及下颌骨术式。

1.2 方法 根据临床和影像学的评估来决定截骨。综合体格特征、CT、MR进行术前评估和手术中评估骨膜剥离的可能性（目前评估骨侵袭的方法）用来评估下颌骨受侵袭的范围，并结合术前检查口底黏膜情况，肿瘤边缘距舌侧下颌骨粘骨膜正常组织的范围，既可确保肿瘤根治切除时1.0cm以上的安全界，这时不对下颌骨进行处理，保留完整牙列及下颌骨术式；当肿瘤接近（小于0.5cm），粘连或者更进一步侵袭到下颌骨的皮质骨的时候进行保留下颌骨连续性的边缘切除，即下颌骨矩形切除术；当肿瘤侵袭到下颌骨髓腔和皮质骨基部的时候采用下颌骨节段性部分切除，可在直视下完整切除舌-口底-下颌骨-颈部淋巴清扫组织。

2 结果

術后随访18个月，38例舌癌患者中，局部复发5例，颈部淋巴结转移7例，远处转移2例，同侧下颌骨颊舌侧龈黏膜切口和保留的下颌骨均无肿瘤复发，C组患者术后口腔功能恢复最好。

3 讨论

本研究通过对舌癌临床病例的分析并在复习有关文献的基础上，总结了舌癌联合根治术中下颌骨不同的处理方式，正确合理的下颌骨处理是制定舌癌根治术治疗方案的关键。目前舌癌根治术主要采用舌-（颌）-颈根治术在距原发灶1.5-2cm处切除原发灶并连同部分口底组织及颈清扫组织连续切除。舌癌联合根治术中下颌骨处理方式灵活多变，从早期的Commando术式行同侧下颌骨的切除，演变到目前保留完整的下颌骨，突出了功能性外科的重要性，如何把握好这个度，权衡利弊，需全面考虑。术前的仔细检查和手术方案的认真制定都很重要。舌癌根治术中切除或截断下颌骨主要有三方面原因：一是为了达到根治目的；二是为了消灭手术创面，关闭创口；三是为了术野暴露，直视下彻底切除口底中间带组织。而现在，随着各种修复手段的不断发展，尤其是显微外科技术的成熟，利用各种皮瓣修复舌癌术后遗留创面已不再是难题。这就为下颌骨的保留提供了技术保障。但在基层医院，或不能行游离皮瓣移植手术的患者，将舌创缘与下颌骨舌侧龈黏膜/颊侧龈黏膜直接拉拢缝合也是一种选择，只是会遗留舌活动受限、前庭沟消失、以后无法行活动义齿修复等缺点。另外，为了暴露肿瘤而牺牲下颌骨或为了关闭创面而牺牲下颌骨已经不再为人们所接受。

综上所述，舌癌联合根治术中对下颌骨处理要严格把握其适应证和禁忌证，既要保证手术的彻底性，又要避免不必要的牺牲下颌骨。因此下颌骨矩形切除术式优于下颌骨节段性切除术，保留完整牙列及下颌骨术式临床评价优于下颌骨矩形切除术。

参考文献

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