营养干预对妊娠期糖尿病孕妇产后体重滞留和胰岛素状态的影响

，，

(湖北省十堰市妇幼保健院，湖北 十堰 442000)

国际癌症研究中心(CIRC)评估发现，每年超过50万人因肥胖问题而诱发癌症，女性由肥胖引发癌症的风险5.4%远高于男性1.9%。Abebe，等[2]的研究发现，有8.5%女性产后半年平均体重滞留4.67kg，且3年内随时间变化持续增长(每年平均增长1.43 kg)。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是妊娠期发生的不同程度糖耐量异常，不包括妊娠前存在的糖尿病，体重滞留也是产后困扰GDM孕妇的常见问题，2013年中国乳母产后体重滞留状况调查分析显示，我国乳母体重滞留量处于中等水平，产后1年是体重恢复关键期，而控制孕期体重是降低产后体重滞留的关键举措[3]。营养干预是在适当降低总能量同时，严格控制脂肪酸比例的方法[4]，为帮助GDM孕妇控制血糖及体重的重要措施，近期有学者[5]报道营养综合治疗联合心理干预在提高GDM临床疗效，改善母婴状况方面有明确临床价值，但营养干预对GDM孕妇血糖控制、产后体重滞留及胰岛素状态方面的影响较少报道。本文纳入GDM孕妇600例，分析营养干预对其血糖控制效果及产后体重滞留和胰岛素状态的影响，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料以2015年9月～2016年9月本院收治的GDM孕妇600例为研究对象，均符合《中华妇产科学(2版)》中GDM诊断标准[6]。纳入标准：(1)孕周为24～28周，75g糖耐量口服试验中空腹血糖(FBG)≥5.1 mmol/L，1h血糖≥10.0 mml/L，2h血糖≥8.5 mmol/L，满足上述三项中任一项或超过上述标准可确诊；(2)均为初产妇，单胎妊娠，自愿接受产前各项检查；(3)知情同意本研究并签署书面知情同意书。排除标准：(1)合并恶性肿瘤、严重肝肾功能不全或代谢性疾病；(2)近2周有血糖、血压及尿酸药物使用史；(3)合并0凝血功能障碍、心肺功能障碍及精神性疾病。依据就诊顺序编号，后采用随机数字表法将其分为研究组(n=350)、对照组(n=250)，研究组年龄22～32岁，平均26.10±2.69岁；入组时孕周25-28周，平均26.17±1.10周；孕次1～3次，平均2.04±0.20次；入组时体质量指数(22.56±2.37)kg/m2，对照组年龄23～30岁，平均25.95±2.67岁；入组时孕周24～28周，平均26.15±1.12周；孕次1～4次，平均2.07±0.17次；入组时体质量指数(22.78±2.31)kg/m2，两组在年龄、孕周、孕次等一般资料方面对比差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法对照组入组后发放血糖动态监控表，该表包括姓名、年龄、体质量、FBG、葡萄糖耐量试验后2h血糖(2hpG)等，自就诊后第1周开始序贯性监测血糖，监测结果报告主治医师，并由其对患者血糖进行分析，提出针对性干预措施，当FBG>8.33 mmol/L时接受胰岛素治疗或及时就诊；此外发放营养饮食指导手册，按照GDM饮食要求作常规饮食指导。观察组在对照组基础上给予医学营养干预：成立营养门诊，由营养科高级职称医师坐诊，1)采集患者一般资料，了解其饮食习惯，并建立营养干预治疗档案；2)并记录其1周内进食时间、食物种类、摄入量与烹调方式；3)发动患者配偶参与营养干预，对孕妇及其配偶进行GDM健康宣教，提升其对GDM认知度，并指导家庭用餐，依据患者年龄、体质量、孕周、劳动强度、饮食规律与全天热量需求设计个性化营养治疗食谱，配以营养饮食指导手册，由家属进行监督；4)维持全天能量、三大生热营养素分配比例在一定水平：碳水化合物占全天总能量50%-60%，蛋白质15%～20%，脂肪20%～30%，全天以正餐、加餐5-6次为宜，能量依据2∶1∶2∶1∶2或2∶1∶1∶2∶1分配；5)产后患者接受门诊合理电话随访，了解并掌握其饮食情况，再次对孕妇及家属进行健康与饮食宣教，并调整营养干预计划，参照患者身高、体质量、腰臀围对其开展针对性饮食指导，同时注意忌口生冷腥味食物，保持营养摄入均衡。两组均干预至产后1周，干预期间不补充外源性胰岛素。

1.3观察指标采用01GM11型血糖分析仪(韩国SD Biosensor公司提供)进行测定；以放射免疫法测定空腹胰岛素(FIns)，计算HMOA-IR、HOMA-β，HMOA-IR=FIns/FBG×22.5，HOMA-β=20×FIns/(FBG-3.5)。均于干预前、干预2个月后进行测定，若入组至分娩时间<2个月，则以分娩前记录指标进行分析；记录两组住院期间胰岛素注射率，并分析两组产妇妊娠结局及新生儿情况；对比两组产后4个月、6个月、12个月体重滞留值，体重滞留值=产后4个月、6个月、12个月体质量-孕前体质量。

1.4体型满意度调查产后12个月，应用自拟《体型满意度问卷》调查两组体型满意度，共20个条目，以Likert 5级等级评分法进行评定，每个条目计1～5分，1分：非常好的感觉，2分：好的感觉，3分：有点好的感觉，4分：有点不好的感觉，5分：不好的感觉，得分1分、2分3分认为满意，满意度=(得分1分例数+得分2分例数+得分3分例数)/总例数×100%。

2　结　　果

2.1两组干预前后血糖及胰岛素状态比较干预后两组FBG、2hpG、HOMA-IR均下降，而HOMA-β均增加，且研究组干预后FBG、2hpG、HOMA-IR低于对照组，而HOMA-β高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　两组干预前后血糖及胰岛素状态比较

与同组干预前比较，aP<0.05

2.2两组住院期间胰岛素注射率比较住院期间，研究组胰岛素注射率2.29%(8/350)低于对照组18.40%(46/250)(χ2=46.238，P<0.05)。

2.3两组孕妇妊娠结局比较研究组子痫前期、妊娠期高血压、早产、羊水过多发生率及剖宫产率与对照组比较明显较低(P<0.05)。见表2。

表2　两组孕妇妊娠结局比较　(例，%)

2.4两组新生儿结局比较研究组中巨大儿、低体重儿、新生儿低血糖发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　两组新生儿结局比较　(例数，%)

2.5两组产后体重滞留值比较产后4个月、6个月、12个月研究组体重滞留值均明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4　两组产后体重滞留值比较　(kg/m2)

与产后4个月比较，aP<0.05；与产后6个月比较，bP<0.05

2.6体型满意度调查研究组产后12个月体型满意度高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5　体型满意度调查　(例，%)

3　讨　　论

近年来随我国孕妇饮食结构改变及运动量减少，GDM发生率增加，平均约为4.3%，该病病因多系妊娠期的推移使母体糖代谢发生明显变化，葡萄糖需要量增多，胰岛素相对分泌不足并存在胰岛素抵抗(HOMA-IR增加，HOMA-β降低)，机体无法适应母体糖代谢变化而对血糖控制不佳，患者高血糖若未及时治疗可引起羊水过多、妊娠期高血压等并发症[7-8]。产后体重滞留是孕妇妊娠引起的产后一段时间内体质量高于孕前的状态，该病是女性肥胖的主要原因。有研究显示，孕前及孕期过度增重是产后体重滞留的主要因素[9]，可见分娩前进行体重干预、控制饮食是孕妇尤其是GDM孕妇产后恢复、体质量改善的主要措施，有报道，产后6高于至1年体重若未恢复至孕前水平，极有可能发展为长期肥胖[10]。营养治疗为糖尿病治疗的基础，尤其对于有维持产后体质量要求的GDM孕妇更加适用，因GDM治疗方法中口服降糖药易引起胎儿畸形而不适用，胰岛素治疗则在营养干预基础上血糖控制不良时采用，因此围产期营养干预是防治GDM的核心[11]。有研究表明，医学营养干预是GDM的一种保护性措施，有助于将血糖维持在正常范围，同时改善孕妇与新生儿临床结局[12]，但目前关于营养干预对GDM孕妇产后体重滞留及胰岛素状态的影响研究较少。

有报道，对妊娠期糖尿病孕妇血糖患者，个体化营养干预治疗后，BG、早餐后2h血糖、午餐后2h血糖、晚餐后2h血糖均明显低于普通营养干预[13]。也有研究报道，心理干预联合营养指导对妊娠期糖尿病初产妇及新生儿的FBG、2hpG明显低于未干预组[14]。本次研究结果显示研究组干预后FBG、2hpG较对照组下降更明显，这与上述研究结果相似；此外，本研究中研究组干预后HOMA-IR低于对照组，而HOMA-β高于对照组，证实营养干预可实现控制GDM孕妇血糖水平、改善其胰岛素状态的目的。GDM孕妇在确诊后因对疾病不了解，缺乏相关认知，而通过科学的医学营养干预、合理饮食可预防其血糖不受控制，同时减少胰岛素使用率，使孕妇在围产期保持良好营养状况、身体状况，为迎接新生命的到来建立良好身体状况。在母婴临床结局方面，本研究结果显示，研究组中孕妇胰岛素注射率、妊娠期高血压发生率、剖宫产率及巨大儿、低体重儿、新生儿低血糖发生率均较对照组低，这与其他文献报道结果相似[15-16]，因此，围产期科学、合理的营养干预，可有效控制血糖，改善其胰岛素状态，减少胰岛素注射率，继而预防并减少妊娠相关并发症，改善GDM孕妇及新生儿结局。在体重滞留及体型满意度方面，本研究结果显示研究组产后4个月、6个月、12个月体重滞留值均明显低于对照组，且研究组产后12个月体型满意度高于对照组，可见通过产前的科学营养干预，可及时纠正GDM孕妇不良饮食习惯，维持按时作息、睡眠充足和合理膳食的健康生活状态，结合有规律的运动可减少脂肪堆积，继而有效控制体重增长过快，利于产后恢复，减少体重滞留，有利于患者体型恢复，提高其对产后体型满意度。

综上所述，营养干预对GDM孕妇产后体重滞留及胰岛素状态有积极影响，同时可改善其妊娠结局及新生儿状况，提高患者产后体型满意度，值得在临床推广应用。