急性心肌梗死介入治疗院内延迟的影响因素

刘菲　王晓岩　姜悦

[摘要] 目的 探讨急性心肌梗死患者介入治疗院内延迟的影响因素。 方法 回顾性分析2015年1月～2017年8月在北京天坛医院经急诊入院行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的324例急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的临床资料。通过单因素分析比较A组[球囊扩张的时间（DTB）≤90 min，198例]和B组（DTB>90 min，126例）的差异，采用Logistic多因素回归探讨院内延迟相关影响因素。 结果 导致院内延迟时间延长的独立因素为受教育程度低（OR = 1.761，95%CI：1.071～2.894，P < 0.05）、自行来院（OR = 1.765，95%CI：1.087～2.867，P < 0.05）、工作日就診（OR = 1.936，95%CI：1.113～3.369，P < 0.05）和消化系统疾病史（OR = 1.917，95%CI：1.085～3.387，P < 0.05）。导致院内延误时间缩短的独立因素为首诊明确（OR = 0.339，95%CI：0.207～0.556，P < 0.01）和院前延误时间≤120 min（OR = 0.578，95%CI：0.353～0.947，P < 0.05）。 结论 建议通过多样化的健康宣教手段提高公众知晓率和重视程度；完善急救系统网络，加强院外、院内急救的协同作用，引导公众使用急救车就诊，缩短院前延迟时间；加强医护人员培训，提高分诊、确诊能力；优化医院绿色通道流程，促进科室间有效衔接，提高导管室利用效率。

[关键词] 急性ST段抬高型心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗；院内延迟；入院到首次球囊扩张的时间

[中图分类号] R542.22 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）04（b）-0173-05

[Abstract] Objective To investigate the factors of hospital delay of acute myocardial infarction with percutaneous coronary intervention. Methods Restropective analysis was applied to 324 STEMI cases with PCI from emergency in Beijing Tiantan Hospital from January 2015 to August 2017. Univariate analysis was used to compare group A （DTB≤90min， 198 cases） and group B （DTB>90 min， 126 cases）. Logistic multivariate analysis was adopted to explore related factors. Results Factors of hospital delay were as follows： low level of education （OR = 1.761， 95%CI： 1.071-2.894， P < 0.05）， mode of transport to the hospital without EMS （OR = 1.765， 95%CI： 1.087-2.867， P < 0.05）， PCI on work-day （OR = 1.936， 95%CI： 1.113-3.369， P < 0.05） and history of digestive diseases （OR = 1.917， 95% CI： 1.085-3.387， P < 0.05）. There were some factors that could shorten hospital delay such as initial diagnosis with STEMI （OR = 0.339， 95%CI： 0.207-0.556， P < 0.01） and pre-hospital delay within 120 min （OR = 0.578， 95%CI： 0.353-0.947， P < 0.05）. Conclusion It should offer multiform health education to people in order to increase awareness rate and degree of recogniton. Through improving emergency system， enhancing collaboration pre-hospital and in-hospital and promoting more people to use EMS， pre-hospital delay can be shorten. More cultivation on doctors and nurses should be organized to improve ability of triage and prognosis. Optimization of emergency green channel of PCI can promote department cooperation and increase efficiency of DSA to reduce hospital delay.

[Key words] STEMI； PCI； Hospital delay； DTB

急性心肌梗死（AMI）主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，血小板激活和聚集形成血栓阻塞冠状动脉导致[1]，具有发病急、进展快、致死率高等临床特征。根据2016年中国心血管病报告，我国冠心病现患人数1100万，2002～2015年AMI死亡率总体呈上升趋势[2]，发病人群年轻化[3]。而急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）为AMI主要原因[4]，严重危害健康。研究表明，经皮冠状动脉介入（PCI）是治疗STEMI患者血运重建的首选方法[5]，比溶栓治疗更有效[6-7]。越早期进行血运重建，STEMI患者的受益越大[8]。PCI每延迟1 h，STEMI患者死亡率增加10%[9]。因此，缩短PCI救治时间对提高抢救成功率和改善预后具有重要意义。

STEMI的救治延迟包括院前延迟和院内延迟[10]。院前延迟指患者症状发生到来院就诊的时间。院内延迟即患者从入院到PCI治疗的时间[11]，通常用患者入院到首次球囊扩张的时间（DTB）表示，指南推荐为90 min以内[12]。院内延迟反映了医疗机构的救治水平，可通过管理措施予以改进，比患者延误更易矫正[13]，对推动医院管理发展具有重要价值。本研究旨在通过对STEMI患者的回顾性分析，探讨院内延迟的影响因素，寻求针对性的改进措施，为缩短院内延迟时间开拓新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2017年8月北京天壇医院（以下简称“我院”）STEMI患者324例。纳入标准：①急诊入院；②符合STEMI诊断标准；③签署了PCI知情同意书并行PCI治疗；④能清楚表达发病相关情况；⑤资料完整。排除标准：①择期或未行PCI；②神志意识不清，无法正常交流；③合并肿瘤、免疫系统疾病、感染疾病、严重传染病；④资料缺失。资料来源于患者病历和医院AMI时间记录信息平台，内容包括社会人口学因素、就诊特点、既往史、症状、疾病情况及DTB各流程延迟时间等。

1.2 方法

以90 min为分组依据，将324例患者按照DTB时间分成A组（≤90 min）198例和B组（>90 min）126例，比较两组间各因素的差异，并通过多因素分析进一步探讨院内延迟的影响因素。

1.3 统计学方法

采用SAS 9.3进行统计学分析。定量资料经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布以（x±s）表示，组间比较采用t检验，非正态分布的计量资料用中位数（M）及四分位数间距（Q1～Q3），采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。多因素分析采用Logistic回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 院内各流程延迟时间

DTB各流程时间A组均低于B组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 单因素分析

2.2.1 社会人口学因素 患者现居地和受教育程度差异有统计学意义（P < 0.05），其他因素差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2.2 就诊因素 院前延迟时间、来院方式、就诊时间、发病诱因和诊断是否明确差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.2.3 既往史因素 除消化道疾病史差异有统计学意义（P < 0.05）以外，其他既往史因素均差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

2.2.4 症状因素 胸痛、大汗症状在两组差异有统计学意义（P < 0.05），其他症状因素差异无统计学意义（P > 0.05）。见表5。

2.2.5 疾病情况 疾病情况各因素在两组差异无统计学意义（P > 0.05）。见表6。

2.3 多因素分析

经Logistic多因素分析，校正其他混杂因素后，造成院内时间延长的独立相关因素有：受教育程度低（OR = 1.761，95%CI：1.071～2.894，P < 0.05）、自行来院（OR = 1.765，95%CI：1.087～2.867，P < 0.05）、工作日就诊（OR = 1.936，95%CI：1.113～3.369，P < 0.05）和消化系统疾病史（OR = 1.917，95%CI：1.085～3.387，P < 0.05）。造成院内时间缩短的独立相关因素有：首诊明确（OR = 0.339，95%CI：0.207～0.556，P < 0.01）和院前延误时间≤120min（OR = 0.578，95%CI：0.353～0.947，P < 0.05）。见表7、8。

3 讨论

3.1 受教育程度

心内科二线医师到达急诊至签署知情同意书的平均时间A组[15（7～24）]min低于B组[20（10～30）]min，差异有统计学意义（P < 0.05）。有研究表明，患者及其家属受教育程度低显著延长手术沟通签字时间[14]。由于抢救时间紧迫，部分患者对疾病及治疗方式不熟悉或难以接受，导致医患沟通困难。而受教育程度低与经济水平低存在一定相关性，可能导致患者对介入手术犹豫不决或家庭意见不统一。提示医务工作者一方面应加强医患沟通技巧，根据患者情况给予针对性的沟通措施，及时传递有效信息。另一方面，应加强宣传力度，扩大受众范围，提高公众知晓率。医院应开展多样化的健康教育，以更为生动、直观的形式进行宣教。

3.2 来院方式

应用急救医疗服务系统（EMS）可有效缩短DTB时间。从疾病本身考虑，寻求EMS就诊的患者可能症状较重，导致无法自行前往医院。从EMS功能考虑， EMS反应迅速，配有专业人员在第一时间救治，及时获取生命体征、既往史等患者信息，及早确诊也有助于缩短院内确诊时间[15]。从院内流程考虑，救护车到院后，症状典型者会迅速开通绿色通道，从而缩短抢救时间。随着现代通讯技术的发展，多家医疗机构可利用远程医疗与EMS共享信息，院内救治团队迅速获取患者有效信息，提前做好准备并提供远程指导，如通过建立胸痛中心微信平台[16]或利用应用程序加强院前、院内联动，实现医疗资源的优化配置。

3.3 就诊时间

本研究发现，节假日就诊和DTB时间呈负相关，与其他研究相异。数据显示，A组签署知情同意书到进入导管室的平均时间为[20（10～30）]min，低于B组[32.5（18～46）]min，差异有统计学意义（P < 0.05）。而节假日DTB时间与导管室占台时间密切相关。我院介入手术由导管室统一管理，以神经学科为主，心血管科室尚无独立的导管室且手术日安排较少，工作日行急诊PCI的等台时间相对较长。节假日因没有常规手术排期，在人员24 h值班的前提下遇急诊PCI，其等台时间反而较短。因此，缩短DTB时间可从合理安排手术入手，提高导管室利用效率，并根据工作量适当增加心脏介入手术日。此外，应加强心血管科室与导管室的有效衔接，使导管室提前做好术前准备，缩短占台时间。

3.4 首诊不明确

首诊不明确一方面由疾病客观因素导致。部分AMI会出现多系统不同的临床表现[17]，症状不典型使确诊时间延长。二是首诊医师多为急诊专业而非心血管病专业医师，诊断水平有限，从而导致漏诊。提示应通过更多的专业化培训提高急诊护士分诊能力和急诊医师的诊断水平，或通过设立胸痛门急诊等方式提高诊断准确率。

3.5 消化道疾病史

有研究表明，PCI术后消化道出血的严重程度与消化性溃疡病史有明显的相关性[18]，AMI合并消化道出血患者再发循环系统功能障碍疾病的比例和死亡率要高于单纯AMI患者[19]。因此，AMI患者合并消化道出血、消化道溃疡等疾病风险高、预后差，医师在PCI决策上更为谨慎。此外，部分AMI患者表现为上腹部不适，与消化道症状混杂不易区分[20]。提示患者对消化道疾病应积极干预治疗，以防止心血管不良事件的发生。同时应加强医务人员识别心梗相关症状的能力。

3.6 院前延误时间

院前救治涉及患者从发病到首次医疗接触的时间和患者首次医疗接触到入院的时间[21]，反映了患者及家属急救意识的强弱及急救体系的反应速度[22]。院前延迟时间与DTB时间存在正相关，与其他研究[23-24]基本一致。分析认为，院前时间延迟表明了患者对AMI认知程度低，或因经济条件、心理因素等原因抵触治疗，导致病情恶化，延误了最佳救治时间。故除加强公众宣教外，还应优化急救管理模式，使院前急救和院内诊治有效串联[25]，提高急诊抢救效率。

3.7 急诊绿色通道

急诊绿色通道反映了现代治疗心肌梗死的最新策略及多部门间的协作能力，是医院医疗科研及管理水平的综合体现[26]。实施绿色通道后患者平均DTB时间更短[27]。本研究中，进入急诊绿色通道的患者仅为158例（48.77%），且A组、B组差异无统计学意义（P > 0.05）。提示医院绿色通道工作存在不足。医护人员缺乏绿色通道意识，且绿色通道流程不通畅，需要进一步加以改进。

综上所述，医务人员可通过多样化的健康宣教形式进一步提高公众对AMI的知晓率和重视程度，为抢救争取更多的宝贵时间。规范和完善医疗急救系统，加强院外、院内急救的协同作用，引导公众使用急救系统网络，降低院前延误时间。医院应优化急诊绿色通道，加强各环节间的衔接性，提高导管室利用效率。同时加强医护人员培训，提高业务水平和抢救意识。此外，研究存在一定不足之处，包括①仅限于一家医院，样本量较少，使研究代表性存在局限；②回顾性研究使用历史数据，缺少患者及家属经济条件、认知水平和心理因素等信息，且数据规范性有待提高。因此，今后可以应用多中心前瞻性研究，进一步探索急性心肌梗死院内延迟的影响因素，提高医院救治效率，改善患者预后。

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（收稿日期：2018-01-15 本文编辑：苏 畅）