针刀经筋层整体松解治疗第三腰椎横突综合征临床研究

安军伟 吴海波 段敬瑞 张云飞 张继伟 詹红生 陈东煜

摘要：目的 观察针刀经筋层整体松解治疗第三腰椎横突综合征（TLTPS）临床疗效。方法 采用随机数字表法将66例TLTPS患者分为试验组和对照组各33例。于患者L3棘突旁开3 cm寻找压痛点，对照组采用L3横突压痛点针刀松解，试验组在对照组基础上予针刀经筋层整体松解，均治疗1次。观察2组治疗前后及治疗后1、2、3个月患者视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI），评价临床疗效，观察不良反应及并发症。结果 试验组、对照组分别脱落1、2例。与本组治疗前比较，2组治疗后各时点VAS、ODI均明显降低（P<0.05）。试验组治疗后各时点VAS、ODI低于对照组，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。试验组总有效率为96.88%（31/32），对照组为93.55%（29/31），试验组优于对照组（Z=-2.756，P=0.006）。2组均无不良反应及并发症。结论 针刀经筋层整体松解联合L3横突压痛点针刀松解可显著提高TLTPS患者临床疗效，作用持久。

关键词：第三腰椎横突综合征；针刀；经筋层松解术

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.03.007

中图分类号：R274.915.33 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）03-0030-04

Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of tendons layer overall release treatment by needle knife for the third lumbar transverse process syndrome （TLTPS）. Methods Totally 66 cases of TLTPS patients were divided into control group and experimental groups by using random number table method， with 33 cases in each group. L3 spinous process opened 3 cm looking for tenderness. Control group received lumbar transverse pressure tender point knife release treatment. On the basis of control group， experimental group received tendons layer overall release treatment by needle knife. Both control group and experimental group received treatment once. VAS and ODI before treatment and after treatment of 1， 2 and 3 months were observed. Clinical efficacy was evaluated. Adverse reactions and complications were observed. Results The experimental group and control group lost 1 and 2 cases， respectively. Compared with before treatment， the VAS and ODI in both groups after treatment decreased （P<0.05）. After treatment， the VAS and ODI in the experimental group were lower than those of the control group， with statistical significance （P<0.05）. The total effective rate of clinical efficacy was 96.88% （31/32） in the experimental group and 93.55% （29/31） in the control group， with experimental group better than the control group （Z=-2.756， P=0.006）. There were no adverse reactions or complications in both groups. Conclusion Tendons layer overall release treatment combined with lumbar transverse pressure tender point knife release treatment for TLTPS can significantly improve the clinical efficacy of TLTPS， with long effects.

Keywords： third lumbar transverse process syndrome； needle knife； tendons layer overall release treatment

第三腰椎橫突综合征（third lumbar transverse process syndrome，TLTPS）发病原因复杂，如感受外邪、急性损伤或慢性劳损等。目前临床有手术和非手术治疗。非手术治疗手段主要包括封闭、推拿、针灸。单纯的横突针刀松解治疗疗效虽显著，但治愈率较低，易复发[1]。石氏伤科将经筋理论与针刀医学有机结合，提出针刀“经筋层”松解术，操作过程即是对皮下筋膜层的疏通（解结）[2]。通过针刀松解激活“经筋层”，继而调控周身，恢复自身调节功能，达到治疗目的。本研究观察针刀经筋层整体松解疗法治疗TLTPS临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年12月-2016年12月上海中医药大学附属曙光医院骨伤科病房66例TLTPS患者，采用随机数字表法分为2组各33例。试验组男性7例，女性26例；年龄22～75岁，平均（55.15±13.00）岁；病程4～48个月，中位病程7.41个月。对照组男性11例，女性22例；年龄29～71岁，平均（52.88±11.56）岁；病程6～46个月，中位病程7.36个月。2组性别、年龄、病程比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究经上海市科学技术委员会审查批准（11DZ1973402）。

1.2 诊断标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[3]制定。①有腰部受凉史，急性腰扭伤或慢性腰部劳损；②急性发作期腰痛明显，起坐困难，活动时需双手扶腰，夜间翻身时疼痛，影响睡眠；③慢性期腰部酸痛不适，久坐及弯腰工作时疼痛加重，有时向臀部或大腿前外侧放射，但不超过膝关节；④第三腰椎横突末端压痛明显，可触及硬结或条索状痉挛肌束，直腿抬高试验可为阳性，但加强试验阴性；⑤X线片示第三腰椎横突過长、肥大或左右不对称；⑥排除腰部及周围其他疾患。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准者；②有相对固定的联系方式及家庭住址，能配合针刀治疗、随访和观察者；③病程3个月以上；④年龄18～75岁；⑤1周前未接受任何相关治疗；⑥患者对本研究知情，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①对本研究所用药物过敏者；②正在接受其他治疗，可能会对本研究指标产生影响者；③合并严重心、肝、肾损害，或伴有严重消耗性疾病，或凝血功能异常，精神病患者；④孕妇或哺乳妇女；⑤严重惧针或晕针者；⑥皮肤局部有破损或有感染性炎性病变者。

1.5 剔除标准

①发生严重不良反应或并发症，不宜继续治疗者；②不符合纳入标准而被误纳入，虽符合纳入标准但纳入后未按治疗方案接受治疗者；③在接受本方案治疗时选择其他治疗者。

1.6 脱落标准

①未按规定治疗，无法确定疗效或影响疗效判定者，无固定联系方式，无法随访者；②因自身原因退出者；③未按要求接受治疗或自行中断或接受其他治疗者。

1.7 治疗方法

对照组予L3横突压痛点针刀松解。按照《针刀医学临床诊疗与操作规范》[4]操作。患者俯卧位，体表定位髂嵴最高点，找到L3棘突，在L3棘突上缘旁开3 cm处寻找压痛点，记号笔标记后用苯扎溴铵消毒3遍，术者戴手套，铺无菌洞巾。2%盐酸利多卡因注射液2 mL+生理盐水2 mL局部皮肤浸润麻醉。术者手持普通Ⅰ型汉章针刀（保定华有医疗器械有限公司，批号2015110200），一手用力进针刀，一手防止针刀进入过深，对准标记的进针点，针刀平行于肌肉起止点方向，针刀体斜于皮肤迅速刺入皮下，凭手感缓慢探索性深入，时刻询问患者有无刺痛和放射痛。如有，应立即变换进针刀方向。针刀体触及L3横突骨面后，一手将针刀体缓慢向横突末端移动，当针刀到达患者最痛点，即酸胀感最明显的位置时，用力切割胸腰筋膜层中横突尖的韧性粘连，然后沿L3横突上下缘进行针刀轻轻铲拨。术毕，拔出针刀，压迫创口止血3 min，用无菌纱布覆盖创口。术后嘱患者平躺数分钟，防止因术中刺激过大所导致的术后晕针刀。24 h内避免接触水、污染物，以免造成感染。所有操作均由同一主任医师完成，保证手法一致性。

试验组在对照组治疗基础上，同时进行针刀经筋层整体松解。患者俯卧位，确定L3棘突，在L3横突附近寻找压痛点方法同上，此外，在L2、L3棘突中点旁开2～2.5 cm附近寻找压痛点，即L3上下关节突关节囊附近。记号笔标记后术前准备、L3横突压痛点针刀松解同上。然后双手持针刀对准术前标记的其他进针点进针，注意时刻询问患者有无刺痛或放射痛，推进过程中时刻根据术者的手感分析针尖是否触及骨性结构（如棘突、关节突），如针刀进入过深仍未触及，应立即分析考虑进针点是否准确，重新定位或确认压痛点，当探及病灶骨面后，先轻轻铲拨，松解局部高张力区；对深层肌腱、韧带等附着点松解完毕后，再退至浅筋膜层，改为与浅筋膜平行，向对侧及上下作扇形皮下隧道样松解。术毕，拔出针刀，挤出残余瘀血，压迫创口止血3 min，用无菌纱布覆盖创口。注意事项同上。

2组均治疗1次，随访3个月。

1.8 观察指标

1.8.1 视觉模拟评分

分别于治疗前后及治疗后1、2、3个月对受试者进行视觉模拟评分（VAS）[5]。

1.8.2 Oswestry功能障碍指数

分别于治疗前后评价Oswestry功能障碍指数（ODI）[6]。ODI是患者对自身腰部疼痛症状及腰部功能的评价。本试验采用改良的ODI功能障碍指数量表[7]，共9项（疼痛强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、社会生活、旅行），每项0～5分，满分45分。

1.8.3 不良反应

观察治疗期间可能发生的不良反应。

1.9 疗效标准

参照文献[8]，根据ODI改善率[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分×100%]评价临床疗效[8]。临床痊愈：腰痛消失，L3横突尖部无压痛，功能恢复正常，活动自如，改善率≥95%；显效：腰痛基本消失，L3横突尖部无明显压痛，功能基本恢复正常，70%≤改善率<95%；有效：腰痛减轻，L3横突尖部轻度压痛，功能稍微受限，劳累后仍觉疼痛不适，30%≤改善率<70%；无效：治疗后症状、体征与术前比较无变化甚至加重，活动受限，改善率<30%或加重。

1.10 统计学方法

采用SPSS21.0统计软件进行分析。计量资料以

—x±s或M（QR）表示；计数资料采用频数及百分率表示，组间比较采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 安全性评价

试验组、对照组分别脱落1、2例。最终完成试验的63例患者均未发生严重不良事件及并发症。

2.2 2组治疗前后视觉模拟评分比较

与本组治疗前比较，2组治疗后各时点VAS均降低（P<0.05）。试验组治疗后各时点VAS均低于对照组，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 2组治疗前后Oswestry功能障碍指数比较

与本组治疗前比较，2组治疗后各时点ODI均降低（P<0.05）。试验组治疗后各时点ODI均低于对照组，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 2组临床疗效比较

试验组临床疗效总有效率为96.88%（31/32），对照组为93.55%（29/31），试验组优于对照组（Z=-2.756，P=0.006）。见表4。

3 讨论

TLTPS属中医学“腰痛”范畴，常见于青壮年，尤以瘦高体型、体力劳动者、办公族等居多。TLTPS屬非特异性下腰痛的一种，腰部在感受外邪、急性损伤或慢性劳损后，出现急慢性酸胀感疼痛，伴下肢乏力感，不能久坐久立[9]；内在因素则为L3横突特殊的解剖学结构关系，及因腰部肌肉缺乏锻炼，易致损伤。

“经筋”一词最早见于《灵枢·经筋》，详细论述了经筋病各型的致病因素、证候特点以及治法。程永[10]认为，筋不仅包括筋肉系统，还包括神经系统，完成人体正常运动功能时两者不能分开，肌肉的收缩是靠神经的支配来实现的。张天民[11]从生物力学角度研究发现，慢性软组织损伤不仅出现在一个病变点上，更多的是形成一个类似于鱼网的立体网络病理构架，而这个鱼网的各个结点即人体肌肉、韧带等软组织在骨骼上的附着点，是发生软组织粘连、瘢痕及挛缩最集中的部位，也是发生病变最重的部位。王宗佼等[12]对TLTPS患者患健侧L3横突和L2～4棘上韧带与棘间韧带行针刀整体松解术治疗，治愈率达75%，明显高于单纯L3横突组的30%。

经筋是连接肌肉与骨骼的重要桥梁，经筋可以约束周身骨骼，帮助关节完成屈伸活动，肌肉收缩应力点主要集中在肌腱、韧带等软组织结构与骨的结合部，即经筋“结”“聚”之处。笔者基于对经筋理论的认识及多年临床基础上，首次提出“经筋层”的概念[2，13]。“经筋层”即存在于皮肤腠理与肌肉筋膜之间的一个具有生物活性，但无明确解剖层次的立体网状调节系统。本研究表明，针刀经筋层整体松解疗法与单纯L3横突压痛点针刀松解疗法均可明显减轻TLTPS患者疼痛及改善腰部活动功能，但针刀经筋层整体松解联合L3横突压痛点针刀松解治疗无论在近期疗效还是远期疗效上，对于疼痛感及腰部活动功能的改善率都明显优于单纯横突压痛点针刀松解治疗。

参考文献：

[1] 吴海波，陈东煜.针刀为主治疗第三腰椎横突综合征研究进展[J].亚太传统医药，2017，13（3）：64-67.

[2] 陈东煜，何俊，王翔，等.针刀经筋层松解术治疗非特异性下腰痛临床研究[J].上海中医药杂志，2012，46（6）：52-54.

[3] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：203.

[4] 中国针灸学会微创针刀专业委员会.针刀医学临床诊疗与操作规范[M].北京：中国中医药出版社，2012：16.

[5] JENSEN M P， KAROLY P， BRAVER S. The measurement of clinical pain intensity：a comparison of six methods[J]. Pain，1986，27（1）：117- 126.

[6] FAIRBANK J C， COUPER J， DAVIES J B， et al. The Oswestry low back pain disability questionnaire[J]. Physiotherapy，1980，66（8）：271- 273.

[7] 刘臻，邱勇.Oswestry功能障碍指数在腰痛患者中的国际化应用现状[J].中国脊柱脊髓杂志，2008，18（7）：550-553.

[8] MURATA Y， NANNMARK U， RYDEVIK B， et al. Nucleus pulposus-induced apoptosis in dorsal root ganglion following experimental disc herniation in rats[J]. Spine，2006，31（4）：382-390.

[9] 石印玉.中西结合骨伤科学[M].北京：中国中医药出版社，2009：442- 443.

[10] 程永.经筋实质、经筋病病机与治法探讨[J].湖南中医杂志，2011， 27（5）：97-99.

[11] 张天民.针刀医学基础理论[M].2版.北京：中国中医药出版社，2012：10.

[12] 王宗佼，张天民.针刀整体松解术治疗第三腰椎横突综合征疗效观察[J].湖北中医杂志，2015，37（2）：64-65.

[13] 丁梦娜，陈东煜，王翔，等.针刀经筋层松解术治疗机械性下腰痛临床研究[J].中国中医骨伤科杂志，2014，22（11）：6-8.

（收稿日期：2017-10-05）

（修回日期：2017-11-12；编辑：季巍巍）