构建以社区为基础的责任制医联体

文／龚秀全

当前，我国常见病、慢性病支出已经成为医疗支出的最重要组成部分。人们对疾病预防、慢性病管理、社区医疗护理、临终关怀的需求正日益增大。我国医联体的构建，应充分调动基层医疗机构的积极性，发挥社区医疗的作用。

社区卫生服务中心约束性发展

当前，社区卫生服务中心以强化公益性为核心，提供集社区预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导“六位一体”为基础的综合服务。在这一定位下，社区卫生服务中心的发展由政府定型，缺乏自主性，受编制控制、收支两条线和绩效工资总额的控制、医疗保险总额预算控制等因素制约。

在约束性发展条件下，社区卫生服务中心面临以下三大矛盾。一是基本保障与居民医疗卫生需求不相适应的矛盾。社区卫生服务中心提供的几乎是标准化的基本服务。并且，基药为主以及医疗服务功能的弱化，导致人们对社区卫生服务中心的信任度低。二是被动服务与自由就医的矛盾。当前，社区卫生服务中心几乎都是被动式提供服务，而居民具有医疗机构的自由选择权，由此导致社区卫生服务中心的功能难以得到有效发挥。三是公益性与逐利性的矛盾。社区卫生服务中心公益性目标的实现，需要二级和三级医疗机构的合作互补，整体协同。但是，当前二级和三级医疗机构，都是逐利性的利益主体，医疗机构之间的合作难以有效实现。由此，也将导致以下几方面影响：

疲于应付指派性任务与考核性指标。一方面，社区卫生服务中心任务比较繁重，编制控制严格。另一方面，卫生部门对社区卫生服务中心进行各种指标性考核，特别是人次数的考核，注重过程而非结果，注重形式而非内容。同时，受健康理念以及思维习惯的影响，居民对社区卫生服务中心提供的服务接受程度并不高，甚至一些居民比较排斥。社区卫生服务中心则以完成考核指标为主要目标，加上还需接受各种临时性任务，随机性很大，医疗功能严重弱化。

疾病预防、治疗和慢性病管理服务断裂。社区卫生服务中心承担疾病预防和慢性病管理的任务，而二、三级医院是以治疗为主，对疾病预防和疾病管理并不承担责任，也没和社区卫生服务中心建立有效的信息共享网络。由于医疗卫生服务系统的不连通以及责任定位不合理，对居民疾病预防、治疗和管理是断裂的，由此导致大量的医疗资源浪费。

不能有效满足社区和居家护理需求。老年人口慢性病高发，对社区和居家护理的需求较高。但是，由于社区卫生服务中心护士少，且护理服务的收费比较低，社区卫生服务中心没有提供上门居家护理的积极性。老人由于得不到有效的社区和居家护理而挤占医疗资源，加剧医疗资源的紧张。

医养结合缺乏有效动力。社区卫生服务中心是医养结合的平台，医生需要到养老机构提供上门服务。但是，医养结合涉及多个部门，缺乏统一、明确的标准，医务人员的工作量、工资薪酬的计算都没有相对完善的制度，社区卫生服务中心普遍缺乏动力。

责任制医联体需整合医疗资源

我国医联体建设，应有效发挥政府的管理与引导作用，妥善协调好社会医疗保险部门与医疗机构之间、不同层级医疗机构之间、医疗机构和医生之间、医疗机构与患者之间的利益关系。整合医疗资源，既要加强医疗服务提供者的合作，也应避免可能的垄断及对患者利益的损害。

分解与重组医疗服务生产链。医疗服务的生产，包括诊断、检查、药品、手术、病床、护理等一个完整的链条，消耗的资源主要包括医生和护士的劳务、药品、医疗器械以及其他一些辅助医疗服务。在医疗服务生产链中，如果医生和其他节点有利益关系，必然加剧诱导需求行为，扭曲药品、耗材和医疗设备市场。因此，需要分解与重组医疗服务生产链，主要包括两个方面，一方面是促进医药零售网络与医院药房的平等竞争，并允许患者凭医生处方自由选择医药零售店或医院药房购买药品，并按医保规定报销；另一方面是促进常规检查扁平化，支持组建共享的检查中心，提升基层医疗机构的检查检验能力。

发挥社会医疗保险的购买功能。促进医疗资源的整合，应有效发挥社会医疗保险的购买功能，通过激励、引导、约束和监督，平衡各级医疗机构、医务人员和患者的利益。当前，三级医疗机构已经成为了庞大的利益主体，改革的动力不足，而社区医疗日益重要，并且具有改革的积极性和主动性。因此，我国应发挥社会医疗保险的购买功能，激励社区医生自主组建各种类型的责任制医联体，倒逼高等级医疗机构改革。

构建以全科医生为主的责任制医联体。以当前社区卫生服务中心的家庭医生工作室为基础，组建以全科医生为主的责任制医联体。责任制医联体实行委员会式的自治管理，由全科医生、护士、健康管理人员、公共卫生服务人员和专科医生组成，对签约居民的健康、医疗服务质量和医疗费用负责。责任制医联体医务人员共享医疗资源结余收益和承担风险。

需发挥责任制医联体在整合医疗资源方面的枢纽作用。（1）发挥公立医疗机构的公益性平台功能。（2）赋予责任制医联体充分的自主权，激励其主动提供各项服务，创新服务内容和服务方式。（3）责任制医联体的全科医生和专科医生给签约居民开出常规检查单后，各检查中心有义务提供预约检查服务。全科医生实时监控签约居民就医、检查和药品的使用情况。（4）当居民需要非急性专科服务时，由全科医生推荐转诊给责任制医联体内合适的专科医生或根据合同购买专科服务。（5）全科医生实时监控签约居民的平时健康及住院和出院情况，并提供实时的连续服务。

责任制医联体的类型。可以设立三种类型的责任制医联体：整体责任制医联体、劳务责任制医联体、部分劳务责任制医联体。整体责任制医联体实行经风险加权调整后的按人头付费，对签约居民的健康和所有医疗保险目录内的费用支出负责。劳务责任制医联体中，医务人员的劳务实行按人头付费，责任制医联体外医务人员的劳务由责任制医联体负责购买。部分劳务责任制医联体，对在责任制医联体内医务人员提供的劳务实行按人头付费，但对责任制医联体外医务人员提供的劳务不负责。

责任制医联体的激励约束。不管哪种类型的责任制医联体，只有医疗服务质量达到规定要求后才能获得奖励。对于整体责任制医联体，根据医疗服务质量评估和医疗费用盈余情况给予奖励或扣减人头费用。对于劳务责任制医联体和部分责任制医联体，社会医疗保险根据风险调整后的按人头付费的方式计算应付费总额，扣除实际支出的医疗费用后，在质量评估的基础上，责任制医联体共享结余或扣减人头费用。

组建全方位的跨界医疗资源信息平台。整合现有医疗资源信息平台，搭建统一的集医疗、医保和医药为一体的跨区域的医疗资源信息平台。在保障患者隐私的情况下，实现全部医疗资源的信息共享，并能主动向医务人员进行提示服务，发挥信息平台的信息传递、资源配置和智能管理功能。

配套制度建设需跟上

完善医疗机构和医生的绩效评价制度。建立分层分类的绩效评价体系，对社区卫生服务中心、检查中心、药品零售网络（药房）和责任制医联体分别开展绩效评价。对社区卫生服务中心和各类检查中心，重点评价运行成本、效率、医疗服务质量等。对药品零售网络，重点评价药品零售价格、服务质量、规则遵从性、满意度等。对责任制医联体，应从医疗卫生服务质量、签约居民健康水平和医疗费用支出三个方面进行整体评估。

完善政府的财政资助政策和编制管理政策。政府财政资助重点为公立医疗机构、检查中心建设和医疗保险的财政资助。财政对医务人员的资助，主要应是教育培训、科学研究、医疗责任险、特殊专科（就医人数相对较少但必需）的医务人员劳务补助，取消一般的医学科医务人员劳务报酬的财政资助。取消责任制医联体的编制管理，赋予其充分的用人自主权。大力支持退休医生和护士到社区从事医疗和护理服务。

加大全科医生和护士的培养。近年来，我国每千人口医生数和护士数有所下降，全科医生仍严重缺乏。2015年，我国护士医生比为1.3左右，远低于美国（4.01）、日本（5.0）、德国（3.02）和英国（3.16）的相应比例。因此，加大对全科医生和护士培养的支持力度刻不容缓。