认识肺结核 拒绝恐慌

文/中日医院呼吸与危重症医学科主任医师 曹 彬 崔晓敬 摄影/加 文

结核病已经被战胜了吗

结核病又称痨病，是一种古老的疾病，我国马王堆出土文物中证实西汉女尸曾患有肺结核，东汉张仲景的《金匮要略》中有虚痨、马刀(腋下淋巴结结核)和侠瘿(颈淋巴结结核)的记载。20世纪初，结核病曾在我国流行肆虐，甚至有人认为“痨病”成了“国病”，痨病中十之有九是“肺痨”，中国人被讥讽为“东亚病夫”多源于此。当时尚无有效的化疗药物问世，对于结核病没有有效的治疗方法，鲁迅先生的短篇小说《药》中描述华老栓为其患痨病的儿子小栓买人血馒头治病，可见当时对结核病的无知及治疗手段之匮乏。

近代科学的发展，德国微生物学家科赫(Koch)在显微镜下发现了结核杆菌，自此人类认识到结核病是因吸入含结核分枝杆菌的气溶胶而感染所致。结核杆菌可以感染人体除毛发、指甲外的任何组织、器官，以肺结核最为多见，且肺结核患者在其咳嗽、大声讲话时可产生大量含有结核分枝杆菌的气溶胶，是主要传染源。发现、隔离、治疗肺结核患者，是控制结核病传播的重要措施。20世纪50年代到70年代，有效的抗结核药物问世，加之新中国成立后对结核病防治工作的重视，尤其2001-2010年期间，我国全面实施现代化结核病控制策略，使得涂阳肺结核患病率从134/10万下降到47/10万(下降了64.93%)，结核病死亡率从20.4/10万下降到3.5/10万(下降了82.84%)。我国结核病防治的工作成效显著，这使很多群众都认为结核病已经被战胜了。

实际上，我国结核病负担仍然严重，2012年我国甲乙类法定报告传染病发病率排序中，肺结核位于第2位，仅次于病毒性肝炎。据世界卫生组织(WHO)估计，目前我国年发病人数约100万，其中新发耐多药肺结核约12万。另外WHO统计，潜伏感染者占全球人口的三分之一。潜伏感染是指感染了结核分枝杆菌，但尚未引起结核病症状。潜伏感染者在其一生中有5%～10%的概率发展为活动性结核病。我国曾是高疫情国家，解放初期的流行病学调查资料显示结核感染率高达80%。随着人口老龄化，有基础疾病的人群增多，潜伏结核转变为活动性结核病的高危人群亦日益增加。因此，结核病仍然是重大的公共卫生问题。

如何预防肺结核

卡介苗是“出生第一针”疫苗，它是由减毒牛型结核杆菌悬浮液制备成的活菌苗，接种在上臂外侧，破溃结痂后留有圆形瘢痕。这个“瘢痕”可以保护婴幼儿不得结核性脑膜炎，但对肺结核并无预防作用，对于成年人结核病亦无保护作用。虽然目前尚无有效预防肺结核的疫苗，但结核仍然是可防可治的疾病。我们首先要明确哪些人容易患结核病。

结核的易感人群

实际上，所有人对结核普遍易感，也就是说，肺结核的密切接触者都容易染上结核病，因此环境因素非常重要。例如肺结核患者的家属、医护工作人员，还有其他不易明确的密切接触史者，如常出入于棋牌室、网吧等人员密集、空气流通性差等场所的人，居住环境拥挤、生活条件差的流动人口等。

免疫低下人群是结核病的易患者。一些细胞免疫功能减退的疾病如艾滋病、糖尿病、尘肺、需行血液透析的尿毒症患者，以及器官移植者、风湿免疫病患者、癌症患者等，还有妊娠妇女、老年人、儿童因其免疫功能生理性下降，亦容易患结核病。另外，结核易感性还与基因有关，比如高加索人患结核的风险比黄种人和黑人低，分子生物学研究也发现了一些不同种族的抵抗基因和易感基因。

肺结核密切接触者如何预防结核

肺结核密切接触者首先要判断是否感染了结核。肺结核多无典型症状，甚至不少患者无明显不适，因此不能单纯依靠症状判断密切接触者是否染上了肺结核。有肺结核密切接触史者可行结核菌素试验(PPD试验)或结核感染γ干扰素释放试验(IGRA)，以此判断是否感染了结核，并行胸部X线片或胸部CT判断是否患结核病。PPD试验受卡介苗接种的影响，即曾行卡介苗接种者其PPD试验可能为阳性，但强阳性往往提示存在结核感染。IGRA的特异性较高，不受卡介苗影响，IGRA阳性多提示存在结核感染，但并不等于患了结核病，还需结合症状、影像学检查等综合判断。无论是PPD试验还是IGRA均不同程度受到机体自身免疫状况影响，且多数在暴露后1～2个月才可能被检测到，其价值需经专业人员综合判断。胸部X线或CT等影像学检查有助于发现肺部阴影，但肺部阴影的诊断可能多种多样，因此亦不能单纯依靠影像学诊断肺结核。

肺结核密切接触者即使感染了结核，其终身发展为活动性结核病的概率亦仅为5%～10%，常在某些免疫功能受损的情况下出现。那么密切接触者应如何预防结核病呢？减肥、熬夜、抑郁、上呼吸道感染等因素是结核病发生的危险因素，所以在生活中应注意营养、按时作息、调畅情致、规律运动、避免感冒。当然最根本的还是要避免结核暴露、做好隔离工作，如减少出入网吧、棋牌室等空气不流通的场所；接触、护理肺结核患者时戴好口罩，房间开窗通风，与患者分室居住等。

结核易患人群如何预防

有上述免疫低下因素者，积极治疗造成免疫低下的疾病是预防结核的重要措施，如艾滋病患者进行抗HIV治疗，糖尿病患者采用饮食、运动、药物等综合方法控制血糖等。风湿免疫性疾病、癌症等患者需要使用激素、免疫抑制剂、生物制剂时，需谨慎评价结核感染状态，考虑用药时机、疗程与剂量，必要时抗结核后或联合抗结核药物使用。

哪些症状提示可能患了肺结核

我们不妨想想文学著作里对结核病的描述，例如鲁迅先生《药》中的华小栓、曹雪芹《红楼梦》中的林黛玉、小仲马《茶花女》中的玛格丽特等。其较为典型的症状有低热、盗汗、慢性咳嗽、咳痰、咯血、食欲不振、疲乏、消瘦、胸痛等，此外育龄期女性可有月经不调或闭经，儿童肺结核还可表现发育迟缓、喘息等。另外还有上呼吸道感染后反复咳嗽，“肺炎”治疗效果欠佳或复查胸部X线片提示肺部炎症吸收不良时，亦需警惕肺结核。出现上述症状或状况时，应及时就诊，明确诊断或进一步排除肺结核，以免造成肺组织的进一步破坏，减少对周围人的传播。

肺结核的治疗

肺结核是法定传染病，一旦诊断或疑似肺结核，应就诊于结核专科医院、结核病防治所或结核病定点医院的结核病科。治疗策略为WHO推广的督导短程化疗(DOTS)，用药多采用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等联合方案，规律、足量、足疗程可保证治疗效果，减少复发、耐药。当然亦需根据结核菌的药物敏感性、患者的基础状态及肝肾功能等个体化调整用药方案。治疗过程中一方面需监测治疗效果，如痰菌阴转情况、影像学情况等，另一方面也需监测抗结核药物的不良反应，如过敏、肝损害、视神经炎等。

肺结核不再是“白色瘟疫”，早期发现、规范治疗，肺结核是可治愈的疾病。