论公立医院医改后的成本核算与控制策略

李文芳 云南省德宏州人民医院

随着社会经济的不断发展和医疗技术的不断提升，医疗行业的竞争越来越激烈。如何能够有效提升公立医院在激烈市场中的生存能力和竞争能力，提升成本核算和控制的管理工作，降低运营成本和管理，显得尤为重要。我国由于医疗体制改革开展的时间较短，对于成本核算与控制的管理意识也发展的较慢，整体的成本核算工作存在着极大的弊端和不足。本文将从新医疗改革下成本核算背景、成本核算与控制的意义、成本核算与控制存在的问题、新医改体系下如何实施成本核算与控制四个方面进行系统的阐述。

一、新医疗改革下成本核算背景

自从我国开始改革开放以来，经济的发展模式发生了巨大的改变，由计划经济向市场经济过渡和转变。在经济飞速发展的同时，传统的医疗体系（公费医疗、劳保医疗）和医疗保障方式已经远远不能满足城乡居民的医疗需求。尤其是更多的私立医院如雨后春笋般的出现，更加加速了医疗行业的市场化和竞争化。医疗体制的改革从20世纪80年代开始，经历以下几个阶段：

（一）改革试点期

从1978年开始，部分地区和单位开始了自主式的尝试和改革，不断加强相关工作的探索，主要探索方向是从公费医疗的方式向自费医疗进行转化和过渡，通过医疗费用的定额报销以及对超出的部分按相关的规定比例的进行报销。这些改革措施的实施，为日后的个人承担医疗费奠定了基础。

（二）改革推进期

1998年全国医疗保险制度如何改革的相关工作会议召开，国务院针对医疗改革制度发布了相关文件和决定，进一步清晰的指明了医疗改革的方向、目标、任务、原则和整体的结构。1999年，全国开始逐步开展医疗保险制度的推广和覆盖。从此以后，中国的医疗改革正式拉开帷幕，并进入了全面发展和飞速的提升 。

（三）成本核算工作的重视期

从1998年开始，在十几年医疗改革过程中，医疗改革已经推广至全国各个乡镇，覆盖率100%，医疗体系也得到逐步完善。但在发展的过程，对于资产和费用的巨大开支，对于成本核算和控制的缺失，也逐渐暴露出来。2009年，针对医疗改革的方案，国务院进行了明确，新时期的医疗改革正式开始。《医药卫生体制改革近期重点实施（2009-2011）方案》明确指出，针对新的市场环境和形势，降低公立医院的运营成本，结合自身的实际情况，增加公立医院的合理化收益。要将公立医院的成本核算和控制，提升到公立医院工作的重点之中。

二、成本核算与控制的意义

新医疗改革的背景和经济发展要求下，对于公立医院成本的核算极其重要。2009年，国家公布了新的医疗改革方案指导措施，措施中对于公立医疗改革的成本核算工作，进行了具体要求和实施标准明确。措施中要求，在新的医疗背景、新的医疗发展、新的医疗需求下，要全面重视医疗成本的核算与控制，并针对实际情况，进行合理化的改革。

我国医疗体制改革，首当其冲的就是药品制度的全面改革，针对医用卫生相关材料的各类收费、药品全面开放价格、各级医院药品的差价、各种医疗设备设施的价格不断的改变和调控，各类政策推行的基础费用以及其他的各种硬性支出，都导致公立医院的费用和成本不断的增加。如何能让公立医院更好的发展和服务于社会，没有良好的经济运转是无法推进和完成，成本的精准核算和有效控制，就成为公立医院收支盈利和收支平衡的关键环节。医疗成本高，可支配的经济额度就会有限甚至是透支，无法满足公立医院在设备设施、人才引进、学术会议研讨、医疗培训及学习等方面的提升和改革；医疗成本核算的实施，能够节省更多费用，对人才进行培养和奖励，及时购买和更换设备设施，开展各类实践医疗改革等工作，全面提升公立医院的医疗硬件配置和医疗科技、医疗人才、医疗水平。医院的竞争力也会得到全面的增强，科学化、可持续化的发展。

（一）成本核算有利于改革规划

成本核算包含医院全部运营的支出和收入，通过对成本核算的精准分析，可以对医院的所有医疗服务的类型和项目进行综合的比对和分析。及时发现医疗改革中存在问题并进行整改，有益于及时调整工作内容和工作方向。

（二）及时调整价格

医疗工作中，价格是非常敏感，也是涉及城乡居民切身利益的关键点。通过对成本的及时核算，可以判断当前价格是否符合市场需求，是高于成本，还是低于成本，进而对整体的成本进行调整。

（三）盈利能力分析

公立医院的改革中，如何合理的获取经济收益，是需要重点关注的改革结果。成本的核算可以将各类的支出，可以对现有体系的盈利能力进行准确的分析和评估。

三、成本核算与控制存在的问题

由于我国公立医疗改革是经济发展大环境下的特殊市场产物，发展时间短，可参考的成熟理论和实践经验少。而医院是个庞大的体系，涉及到的经济行为和管理行为系统复杂、项目繁多、费用庞大，为此存在着很多的问题。以下将从四个方面，对于成本核算的忠实度、现阶段成本核算的基础、成本核算的方法和数据化管理进行浅谈。

（一）成本核算重视度不够

公立医院因为其体制的特殊性，缺乏市场经济思维，观点保守、思维固化、办事流程机械，缺乏灵活性办公思维和机动性。尤其是国家、各地政府和医疗主管部门，会给予公立医院一定的人员经费补贴、设备设施的购买专项款，极大的缓解了公立医院的资金困难和费用需求。导致部分公立医院缺乏激烈的竞争环境和强烈的竞争意识。很多公立医院，甚至认为成本核算是一种负担和形式，只是简单的罗列数据，以至于成本核算数据没能够发挥其作用，真正的反馈出公立医院的成本，为医院的经营和管理提供有效依据和帮助。

（二）成本核算基础差

很多公立医院，因为历史原因，很多的设备设施和历年的资金盈余情况混乱，无法有效的进行清晰准确的核算，导致核算中存在很多不必要的误差，先天不足。很多公立医院的财务部门，只知道按照规章制度列出财务要求和需求，完全不结合医院的实际运营情况和发展需求，导致相关的财务规定形同虚设，或者无法实施。

（三）成本核算方法不科学

很多公立医院没有对成本核算工作进行梳理，针对医院的实际经营项目、经营需求制定和出台有效的规定，甚至没有体系化的成本核算的项目分类和报表系统；成本核算制定时的核算方法、核算内容，财务制度的规定和要求，不能够结合医院实际的情况，例如，不能综合考核各类医疗服务的项目、病情的种类、诊次的级别等，对成本核算工作科学、合理的规划。有些医院甚至在基础的财务工作上出现失误。

（四）成本核算数据化缺乏

由于医院的经营种类多，经营的过程复杂，因此成本核算项目非常多，成本核算必须达到精准、精确、可分析、可调用、可计算的特点。为此，必须采用数据化信息化的智能管理，人工、手工化的传统方式，将不能满足新医改背景下的成本核算需求。但在市场中，针对医疗体系中的成本核算软件本身不多，而各个地区、各个城市、各个专业的不同，也导致一种系统不能满足所有医院的需求，很多医院的成本核算体系还是采取手工化的形式，对成本核算的精准度和管理水平产生了直接的影响。

四、新医改体系下如何实施成本核算与控制

为了能够满足公立医院快速发展的需要和提高市场竞争力，有效降低运营成本和提高盈利的能力，必须要针对医院的实际情况，建立一套既符合时代发展和市场经济大环境，又符合医院自身的实际情况和运营内容的一套成本核算与控制体系。因为医院的社会特殊地位和运营的复杂性，公立医院成本核算必须全员思想高度统一。这种统一，既要实现思想上的高度统一，全员重视、全员实施、全员配合；更要实现制度、流程和运营上的统一。

（一）建立完整的成本核算架构

建立完成的核算架构，要建立根据实际情况，建立完整的核算分类。目前，很多公立医院在进行成本核算时，只是单纯的对医院的整体运行成本和各个科室的实际成本进行核算，没有进行有效的细分和有针对性的分析。现阶段，公立医院基本的成本核算主要设定在以下几个范围：医院整体人力成本、医疗设施设备成本、医院建筑建设成本、开放病床成本、仪器采买和使用成本、办公用品成本、卫生用品和材料成本、物品的库存成本、水费电费成本、其他非经营性成本等。针对以上的各项内容，可以从五个纬度对成本核算系统进行科学的分类，分为是医院总成本、直接成本、间接成本、病种成本、项目成本。

除了科学地进行成本核算分类外，还要采取科学有效的成本归集方法，发挥成本归集的有效性和真实性，通过对成本归集的合理分析和反馈，降低成本。例如：针对医院总体的成本核算而言，很多成本核算工作只考虑直接产生的成本，人工的费用、药品的费用、设备设施费用、日常办公损耗、器材更换等，而忽略了无形的费用（公共建筑费用、管理费等）。要全面的进行成本项目的排查和分析，将直接产生的和无形资产都要列入成本核算当中。

（二）建立完善的成本核算部门

由于成本核算工作涉及到医院运营管理的各个层面,除了临床、医技、病房、内外科等科室，更包含了行政后勤、医辅等各个科室，需要全方位的技术支持和所有单位的配合、参与和协作。从医院的整体费用运作，大型设备设施的采购和进口药品的购买，科室日常的人员费用、办公用品采买，病床的日常用品损耗等。涉及到方方面面，事无巨细，很多甚至涉及医院实际运营的管理机密和财务核心内容。为此，必须得到高度的重视，成立专项的成本核算小组，对成本核算工作无条件的支持和严谨的管理。

健全成本核算的组织机构，要有医院主要领导担任组长，对整个成本核算工作进行统筹、协调和管理，并定期召开会议，进行总结和讨论，保证整体工作的协调性；配备专业的财务人才，要选择年轻化、知识系统化、逻辑思维强、责任心强，对市场经济和竞争对手有一定了解的人员，保证成本核算工作的高效、有序进行；要调用各科室的专人人才，进行兼职配合，要选择本科室工作资历较长，熟悉历史各类遗留问题和资产情况，对本科室日常情况了解透彻的人员，对本部门日常的成本核算数据，进行科学、系统的记录、审查，在确保准确后进行上报，保证成本核算工作的基础稳定性。

（三）完成成本核算控制体系和制度

对于成本的核算，因为涉及的流程和部门较多，各个环节都容易出现问题，必须要对成本的核算进行控制和监督，以确保成本核算的严谨性和准确性。要安排专人定期和不定期的针对成本核算的各个项目进行检查。一旦发现问题，要及时进行反馈给有关部门和领导，排查和分析存在的问题，出在哪个环节和流程上，并及时的校对和整改。成本核算是一项非常数据、标准化的工作，还要针对实际的工作情况，及时的建立对应的成本核算控制制度。通过规范性的制度，改善放羊式的财务管理，完善所有物品的出入库，正确分配各项资源，及时科学的体现出医院的整体运营和战略发展需求。同时，用制度去管理和约束成本行为，降低人工的误差和人情化因素。例如，可以建立财务票据管理规章制度、工程项目招投标标准、医药用品管理规章制度、资产管理规定等。

但在考核的过程中，一定要注意的是，公立医院是一个公益性的社会服务项目，是为了广大人民群众服务，是涉及到人民自身健康和生命的重要部门。因此，在核算和控制的过程中，不能一味的追求利益而本末倒置。一定要把各个部门医德规范、服务标准、医疗效果和患者评价，综合性的融入其中，并作为重要的考核项目，有些项目要采纳到考核的一票否决制中。

（四）实施成本核算奖惩机制

针对成本核算工作，还要制定对应的奖励机制。成本核算不是简单的财务工作，而是通过成本的有效与控制，达到盈利的目的。其主体，还是各个科室、各个部门做好本部门的日常费用开支和收入工作，才能提高整体的成本控制效果。而成本核算，就是为了能够科学化、合理化、阶段化的反应出各个部门的成本支出和盈余情况。为此，要定期的针对成本核算的结果进行公开和公示。针对表现好的部门和人员，及时进行奖励和表扬，起到示范性作用。对于出现问题的部门或者人员，也要进行处罚，使得大家重视成本核算的工作。

未来，我国的经济发展还会得到更迅速的提升，随着中国社会老年化的到来和二胎政策的开放，公立医院面对的社会竞争和工作压力也会越来越大。如何在激烈异常的医疗行业和竞争中能够脱颖而出，能够用更好的服务、更高水准的医疗水平、更精准的医疗设备服务于病患，造福社会，是医疗工作者的核心工作。只有通过成本的准确核算和有效控制，才能够充分保证公立医院有足够的实力和能力，提供更为高效、更为优秀、更为低消耗的服务。相信未来，公立医院将会在社会主义的发展进程中，发挥更大的作用。