右美托咪定和丙泊酚对小儿七氟醚全身麻醉苏醒期躁动的影响

孙一笑　王士雷　贾长新　杨峰云　江亚楠　李少娜

[摘要]目的比较BIS监测下右美托咪定和丙泊酚用于小儿七氟醚全身麻醉苏醒期躁动的影响。

方法选取于我院接受择期手术的病儿60例，年龄2～7岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，随机分为右美托咪定组（D组）及丙泊酚组（P组），每组各30例。两组病儿均应用七氟醚吸入诱导麻醉，芬太尼2 μg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.1 mg/kg静脉注射后气管插管，D组病儿首先静脉给予右美托咪定1 μg/kg负荷量，随后以1 μg·kg-1·h-1持续泵入；C组病儿静脉输注丙泊酚2 mg·kg-1·h-1持续泵入，术中BIS值维持在40～60，并根据心率、血压及BIS值调整七氟醚的吸入浓度。记录两组手术时间、麻醉时间、手术结束时间、术后苏醒时间、拔管时间等指标，入麻醉恢复室后应用小儿麻醉苏醒期躁动量化评分表（PAED）进行躁动评分。

结果两组病儿手术时间、麻醉时间、苏醒时间以及拔管时间比较差异无显著性（P>0.05）；两组病儿术后恶心呕吐发生率差异无统计学意义（P>0.05）。D组病儿麻醉苏醒期的躁动评分较P组降低，差異有显著性（t=2.10，P<0.05）。

结论与丙泊酚相比，右美托咪定可以更好地减轻小儿七氟醚全麻苏醒期的躁动。

[关键词]右美托咪定；丙泊酚；七氟醚；麻醉药，全身；小儿；苏醒谵妄

[中图分类号]R971.2

[文献标志码]A

[文章编号] 20965532（2018）02022104

躁动是全麻后苏醒期间发生的特殊异常行为，表现为可逆的神志紊乱，病儿出现短暂的精神错乱、意识不清、定向功能障碍、焦躁不安等症状[7]，无法安抚，易激惹，难以合作，在一定程度上影响了病儿心理、术后恢复、麻醉管理以及家长满意度，是临床亟待解决的问题。七氟醚的血流动力学平稳、起效迅速、代谢快、可控性好，是小儿外科手术时常用的吸入麻醉药物。但是七氟醚麻醉苏醒期躁动发生率较高[12]，增加了临床管理难度。右美托咪定具有良好的镇静、催眠、镇痛作用，常复合其他药物应用于全身麻醉；丙泊酚是一种静脉镇静药物，其作用效果短，常用于全身麻醉的诱导与维持，相关临床试验表明右美托咪定及丙泊酚都可减少病儿七氟醚全身麻醉后苏醒期间的躁动发生[35]，但是何种药物减少术后躁动效果更好，目前仍在探讨中。本文比较右美托咪定和丙泊酚对小儿七氟醚全身麻醉苏醒期躁动的影响，以期获得更好的麻醉效果。

1资料与方法

1.1一般资料

选择择期行全身麻醉手术（扁桃体切除术或扁桃体伴腺样体切除术）病儿60例，年龄为2～7岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，均无心脏、肺部疾病，无精神或神经系统疾病，无药物过敏及哮喘史。随机分为右美托咪定组（D组）和丙泊酚组（P组），各30例。两组病儿年龄、性别、体质量差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。本研究经医院专家委员会和伦理协会批准，病儿家属均知情并签署知情同意书。

1.2麻醉方法

病儿术前禁食8 h，禁饮4 h，入手术室后常规监测心电图（ECG）、血氧饱和度（SPO2）以及无创血压（BP），开放外周静脉，给予50 g/L葡萄糖静脉滴注，吸入体积分数0.08七氟醚，O2流量6～8 L/min，待病儿意识消失后，给予芬太尼2 μg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.1 mg/kg静脉注射，之后完成气管插管，然后采用机械通气，O2流量2 L/min，潮气量（Vt）为6～8 mL/kg，呼吸频率（RR）15～20 min-1，控制呼气末二氧化碳（PetCO2）维持在4.655～5.320 kPa。麻醉维持：D组10 min内静脉输注右美托咪定负荷量1 μg/kg，继之以1 μg·kg-1·h-1的速度持续泵注，复合七氟醚（体积分数0.02～0.03）维持麻醉；P组给予静脉输注丙泊酚2 mg·kg-1·h-1，复合七氟醚（体积分数0.02～0.03）维持麻醉。两组术中监测BIS值，保持在40～60。并以术前心率、平均动脉压作为基础（波动范围在30%内），根据其变化调整七氟醚的吸入浓度。

1.3观察指标

手术结束时停用所有药物，上调O2流量至6 L/

min，给予阿托品0.02 mg/kg、新斯的明0.05 mg/kg拮抗残余的肌松药，病儿自主呼吸恢复至RR>14 min-1、Vt为6～8 mL/kg以后送入麻醉恢复室（PACU）监护，待病儿意识、吞咽反射、肌力恢复，达

[LL]到气管拔管指征时，拔除气管导管，记录病儿拔管时间（停止七氟醚吸入至拔除气管导管时间）、苏醒时间（停止七氟醚吸入至自主睁眼或按指令睁眼时间）、入PACU后躁动情况。应用小儿麻醉苏醒期躁动量化评分表（PAED）进行躁动评分[6]：①病儿与看护者有眼神接触；②病儿的行为有目的性；③小儿对所处环境保持警觉； ④小儿多动；⑤小儿伤心且无法安慰。其中①、②和③项评分标准为：4=完全没有，3=只有一点，2=不少，1=很多，0=非常多；④和⑤项评分标准为：0=完全没有，1=只有一点，2=不少；3=很多，4=非常多，上述所有项目分数相加即得出PAED评分，最高20分。并观察在PACU期间两组恶心呕吐、拔管前后呼吸道事件（如喉痉挛、支气管痉挛、持续屏气、SPO2<90%等）发生情况。

1.4统计学分析

应用SPSS 11.0软件进行统计学分析，计量资料结果以[AKx-D]±s形式表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验或确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

两组病儿均顺利完成手术，无术后出血、二次手术等意外事件发生。两组手术时间、麻醉时间、拔管以及苏醒时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。苏醒期间D组躁动评分为4.90±4.58，P组为7.47±4.47，两组比较差异有显著性（t=2.10，P<0.05）。两组术后均出现恶心呕吐3例，两组差异无统计学意义（P>0.05）。苏醒期间拔管时部分病儿存在呛咳反应，但均未出现呼吸道梗阻、持续屏气、SPO2下降等不良事件。

3讨论

七氟醚用于麻醉诱导迅速、具有器官保护等优点[810]，被广泛应用于全身麻醉，尤其是小儿麻醉。但七氟醚的苏醒期躁动发生率较高[11]，学龄前儿童的躁动发生率明显高于成人[12]，且躁动时间较成人

延长[13]。有研究表明，病儿单用七氟醚苏醒期躁动发生率甚至高达50%～80%[14]。目前躁动发生的机制尚不明确，有学者认为躁动发生与5羟色胺能系统、丘脑皮质神经元和大脑干细胞去抑制化有相关性[15]，也有学者认为儿童的海马和胆碱能系统发育不完全也易导致躁动[16]。手术操作、疼痛、环境、焦虑、药物残留及膀胱充盈等与苏醒期躁动亦有关，并且病儿年龄及心理发育不成熟[17]，苏醒后无法适应陌生环境，各种因素刺激下极易发生躁动不安。一直以来，许多研究都在尝试应用不同的药物以及麻醉方式探讨如何能够减少小儿苏醒期躁动[1822]，临床常用的镇静药物如丙泊酚、右美托咪定等都可以不同程度减少躁动发生。

本研究应用BIS监测，在确保麻醉深度的情况下，比較右美托咪定与丙泊酚对病儿七氟醚术后躁动的影响，结果显示七氟醚吸入全身麻醉中复合右美托咪定或丙泊酚均可维持较好的镇静效果，顺利完成手术，这与相关研究结果一致[2324]，说明该两种药物都可以安全地应用于小儿[2526]。两组病儿都有一定程度的躁动发生率，表明右美托咪定和丙泊酚均不能完全避免小儿七氟醚术后的躁动发生，但右美托咪定组躁动评分低于丙泊酚组。这可能与两种药物的作用机制不同有关。丙泊酚属于烷基酸类静脉麻醉药，静脉注射后快速作用于全身，起效时间迅速，作用效果好。之前的研究表明，与七氟醚单用吸入麻醉相比，丙泊酚复合七氟醚全身麻醉的苏醒期躁动发生率更低，效果更好[27]。右美托咪定为α2肾上腺素受体激动剂，它能够抑制交感神经活性，减少血浆中肾上腺素和去甲肾上腺素水平，维持血流动力学的平稳[2829]，通过与脊髓内的α2受体结合，发挥镇痛与镇静作用，也可以激动神经突触前膜α2受体，减少去甲肾上腺素释放，阻止疼痛信号的传导，避免由于疼痛的刺激而诱发躁动。由于右美托咪定具有镇痛作用，推测除了右美托咪定具有良好的镇静效果，较低的躁动评分可能与右美托咪定的镇痛作用有关。本研究未将苏醒期间镇痛药物的使用情况记录在内，因此还需更多的研究分析躁动发生是否与疼痛有关。此外，术后恶心呕吐也是常见的并发症，据报道，右美托咪定及丙泊酚可减少七氟醚麻醉术后的恶心呕吐[30]。本文研究中部分病儿存在恶心呕吐的情况，但两组之间比较差异无统计学意义。在恢复室拔管时个别病儿出现呛咳反应，但未发生严重的呼吸道事件，如喉痉挛、支气管痉挛、持续屏气、SPO2<90%的情况。证明右美托咪定以及丙泊酚可以安全地用于临床。我们在术中观察到右美托咪定组有部分病儿出现心率下降，给予适量阿托品后很快升至正常，提示临床应用右美托咪定时一定要密切关注病儿的心率。本研究为非双盲试验，可能导致偏倚的存在，且观察样本较少，可能存在一定的偏差，尚需要大型多中心随机对照研究。

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（本文编辑黄建乡）