国内高血压病患者社区管理进展

袁兴卫

【摘要】高血压病史社区常见慢性病，病程长、难治愈、危害性大、医疗资源消耗多，给国家、社会、家庭及个人带来了严重的负担。本文综述了高血压病患者社区管理的方法和过程，评述了高血压病患者社区管理的效益分析，并展望了未来高血压病患者社区管理的模式和发展方向。

【关键词】高血压病；社区管理

[中图分类号]R5 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2018）05-193-03

慢性非传染性疾病（慢性病）由于疾病过程长、几乎不可治愈，消耗了大量的医疗资源，不仅严重影响了我国居民的健康水平和生活質量，而且是近年我国医疗费用逐年上升且上升过快的主要原因[1]。高血压是社区比较常见的慢性病，有机构估测，2012年我国成人（18岁以上）高血压的患病率是24%，据此推测我国有高血压患者2.66亿，在我国人口总死亡的危险因素中排名第一位，据测算每年由高血压及高血压相关疾病造成的直接医疗费和间接费用达3000亿元人民币[2]，消耗了大量的医疗和社会资源，给个人和社会造成了沉重负担，控制高血压及降低发病率刻不容缓。在我国现有医疗体系中，大量优质资源集中在大医院，现有的治理措施和效果不够理想，“2002年全国居民健康与营养状况调查”情况表明，我国社区老百姓对高血压的知晓率、治疗率、控制率仅是30.6%、24.7%和6.1%[3]，传统防治效果差，单纯依靠医院力量是远远不够的[4-6]。国家认识到了疾病谱的改变，并进行了新医改，2006年国务院颁布的《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》明确了发展社区卫生服务总体方向、基本原则和执行框架，2009年慢性病（包括高血压病）健康管理纳入我国基本公共卫生服务项目，根据《国家基本公共卫生服务项目规范》（2011版）的规定，卫生院或城市社区卫生服务机构为高血压患者提供社区健康管理，每年至少四次随访和一次年检。2011年国务院出台《关于建立全科医生制度的指导意见》[7]，为高血压病社区管理提供了政策支持和发展方向。现在高血压病患者社区管理是国家基本公共卫生项目的主要内容之一，管理模式不同于国内传统的治疗模式，本文就国内高血压患者社区管理进展做一综述。

1 高血压的诊断标准

根据《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版），经过筛查，非同日三次血压高于正常值，可初步诊断为高血压。根据2011中国高血压防治指南的诊断标准（2010年修订版），检测收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg为高血压。要排除继发性高血压、肾脏疾病、舒张性心力衰竭者、心脏收缩功能不全者、肿瘤、有冠心病或卒中病史者、甲状腺疾病、血液疾病、合并神经系统疾病。如不明确诊断，可转入上级医院进行相关检查和治疗，等诊断明确和控制平稳后后再纳入高血压病患者管理。

2 建立健康档案

对明确诊断的高血压患者建立健康档案。多年来，我国比较重视健康信息采集，以《国家基本公共卫生服务规范（2011）版》为依据，设置相应的体检套餐，或者与居民体检单位联系，获取体检结果，并通过上门、门诊、电话等方式与居民全面沟通，全面了解重点人群的健康状况与健康影响因素情况，通过义诊、随访、门诊等多种方式采集个人健康信息并及时录入通过国家健康档案系统。利用管理系统，对患者长期跟踪，随时观察患者的健康动态变化，进行有效地监控管理。

3 危险因素和不良生活方式并进行指导干预

高血压的发病率与不良生活方式密切相关，由于不健康生活方式导致的危险因素和不良行为引起高血压发病率逐年增加[8]。其主要措施包括：①限制钠盐的摄入是防治高血压的花费成本最小的有效措施之一[9]，据调查，我国目前城乡居民每人每天食盐摄入均量为12～15g，是世界卫生组织建议每天摄入量的2.4倍[10]。基于《中国高血压防治指南》 “高血压患者应该减少食盐”的建议，低盐饮食是指每天摄盐4～6g。在高血压患者的管理中，教育患者认识到高盐饮食的危害，帮助其克服困难，逐步控制食盐的摄入量，最终达到低盐饮食。②高血压发病率随着BMI、体重及腰围的增加而明显增高[11]。根据患者上述指标，使患者认识到超重或肥胖的危害，积极锻炼和控制饮食，争取达到标准体重和腰围。按照中国居民膳食指南来分配三大营养素的摄入：碳水化合物55%～65%、蛋白质15%～20%、脂肪20%～25%；早、晚餐27%～33%、中餐37%～43%，建立新的能量平衡，超重或者肥胖患者建立能量“负平衡”，采用低能量平衡膳食，积极控制能量摄入，每周减重0.5～1.0kg是比较合理的，并预防出现代谢紊乱。③缺乏锻炼与高血压发病率和控制率正相关。对管理患者进行教育，使其认识到锻炼的好处和锻炼的方法方式，自觉参加到体育锻炼上来。根据《中国高血压防治指南》，教育患者每周应进行3～5次体育锻炼，每次不少于30min。锻炼的量，根据患者病情制定个性量化运动方法方式，每天进行1～2次中等强度的运动，一般合适的运动心率为（170-年龄），最大心率为（220-年龄），每次持续30～60min，以运动后第二天不觉得疲惫为度，建议有氧运动，方式有慢跑、快走、游泳健身舞、快走、游泳等，适当拓展力量性和柔韧性锻炼。④高血压是一种身心疾病，不稳定的心理因素是引起高血压的高危因素[12]。在管理高血压患者随访过程中倾听患者诉说，发现其家庭矛盾想办法帮其调解，让他们认识家庭的重要，开展亲友协同协助作用；帮助调整心态缓解压力，引导其合理地宣泄和释放，消除烦恼；提倡患者多与人沟通交流、适时引入帮助、互助互勉；适当看书看报，学习其他人文素养，提高自己修养，增加社交活动，培养新的娱乐爱好，劳逸结合，作息正常，生活规律，时刻保持心身愉悦和保持生活充实。⑤还应做到戒烟、酗酒等。大量研究表明吸烟是心脑血管病的高危因素之一，与高血压等心血管疾病的发生高度相关[13]。在建档和随访过程中要教育患者，使患者认识到吸烟的危害，帮助其较少吸烟和戒烟。酒精摄入量与血压水平正线性相关，每天摄入酒精量大于50g乙醇者高血压发病率显著升高[14]。在建档和随访过程中，教育患者认识到酒精对身体和家庭的危害，节制喝酒，杜绝酗酒。此外国内王艳萍[15]等报导，随着年龄不断增加，高血压患病风险也在逐年增加。老龄化是高血压患病的影响因素，属于不可抗拒因素，教育患者乐观对待，加强血压监测，发现异常及时获取医疗帮助。开展健康教育和健康促进可以在建档、随访、体检、讲座、义诊、看病、板报、媒体等多种场合和方式进行教育，不遗余力地千方百计地使居民得到健康教育，全面提高居民健康素养，努力提高健康知识知晓率和良好生活行为习惯的行为形成率。

4 药物治疗

对于危险因素干预后血压仍然高的患者，给予药物治疗，并在随访中指导用药和注意不良反应。其原则是长期性、综合性、低剂量药物开始、多采用联合用药、适时换药[16]。理论上应将血压降到正常的水平，即血压控制目标值<140/90mmHg。高血压合并慢性肾脏病和糖尿病的患者，血压控制目标<130/80 mmHg。以收缩期高血压为主的老年人降压目标，收缩压为140～150mmHg，舒张压<90mmHg，但收缩压不应低于65～70mmHg。 药物的选择：医生用药时应考虑药物作用、成本以及药物的副作用，尤其是和65岁以上和轻度高血压的病人。常用药物种类和选择，（1）利尿药：适用于轻、中度高血压，合并肥胖或糖尿病、在盐敏感性高血压、老年人高血壓和更年期女性有比较强的降压效应。（2）钙通道阻滞剂：应用广泛，可以用于多种类型的高血压，除心力衰竭除外，与其他类型降压药（尤其β受体阻滞剂）联合治疗能明显增强降压作用。长期使用还具有抗动脉粥样硬化作用。（3）β受体阻滞剂：比较适合心率较快的中、青年患者或者合并心绞痛患者，对老年人高血压疗效较差。（4）血管紧张素转化酶抑制剂：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效，联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。（5）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：利尿剂和或低盐饮食联合使用能明显增强疗效。有并发症和合并症的降压药物的选择：（1）脑血管病：ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂。（2）冠心病：β受体阻滞剂和长效钙拮抗剂，发生过心肌梗塞的患者应选择ACEI和β受体阻滞剂。（3）心力衰竭：高血压合并无症状左心功能不全是应选择ACEI和β受体阻滞剂，注意从小剂量开始。在有心力衰竭症状时，应采用ACEI或ARB、利尿剂和β受体阻滞剂联合应用。（4）慢性肾功能不全：ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化。（5）糖尿病：需要两种以上降压药联合治疗。ARB或ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择。

5 随访和转诊

《国家基本公共卫生服务规范（2011）版》规定，对高血压病患者每年不少于4次面对面随访，1次全面体检，每次随访进行健康教育、生活方式指导、高危因素干预和用药指导，并进行综合效果评估，如血压正常，3个月后再随访；如血压高于正常，2周后再随访，两次随访血压高于正常值、三级高血压、存在严重的并发症，建议转诊上级医院，1周后再随访。全科医师和全科护士根据社区诊断，了解社区高血压高发的因素，通过深入了解高血压患者的社区力量、家庭背景情况、个人喜好、疾病情况等相关因素，通过健康教育和健康促进、改造不良环境和不良生活习惯，血压监测和用药指导、争取支持等方法方式对患者进行个体化指导和管理。通过随访等管理，高血压病患者的血压知晓率、控制率明显提高，与其他研究结果一致，即护士定期对高血压患者进行电话随访，进行高血压相关行为指导干预，给予言语劝说和心理支持，可以显著提高患者的自我管理能力，更好地控制血压[17]。

6 效果评价

当今全球上有50多个国家和地区实行了全科/家庭责任医生医疗制度，通过有效合理地开展全科/家庭责任医生服务，全面提高了医疗服务的可及性、综合性，促进了卫生人员之间知识和技能的交流，达到了节约患者医疗费用和政府支出、有效管理居民健康生活水平和提高居民医疗满意度的目的[18]，其他研究也表明社区慢性病（高血压病）的社区管理是减轻高血压病患者疾病经济负担的有效途径，也是目前医疗保障和社区卫生服务的最佳结合点[19]。有研究表明，上海、广州开展的高血压社区全科团队规范化管理明显提高了降压药物的治疗作用和血压控制率，对比接受高血压规范化管理后5年和管理后10年的病例，与对照组相比，实验组冠心病、脑卒中、肾功能不全以及眼底病变的发生率均较低，由此可见，控制慢性病高血压的最有效最经济最能提居民满意度的方式是开展社区规范化管理[20]。

综上所述，高血压病通过全科医师团队建立健康档案，并进行全国联网，实行分级诊疗，进行危险因素控制和干预，进行合理的药物治疗，长期的随访跟踪教育治疗和用药指导，每年提供全面体检，并动员社会各种力量参与防控，可以提高血压的知晓率、控制率，降低致残致死率，减低医疗费用，减轻国家负担，缩短诊疗时间，提高居民满意度，是未来国家高血压病防控的有效方法和发展方向。

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