分级诊疗制度下健康档案管理存在的主要问题与对策

朱成英

摘要：在分级诊疗模式下，建立完整的、动态的居民健康档案是开展卫生服务不可或缺的基本要素。居民健康档案可全面监测与评估影响居民健康的危险因素，对医疗卫生服务的发展具有十分重要的作用。本文通过对分级诊疗模式下健康档案管理现状的梳理，分析在健康档案收集、整理、保管和利用环节存在的主要问题，并提出解决对策。

关键词：分级诊疗健康档案管理问题与对策

分级诊疗制度是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的诊疗。分级诊疗制度的实施需要不同级别的医疗机构之间能共享患者的健康档案，但由于发展的不平衡，各地健康档案资源建设参差不一。在刚刚发布的《国务院办公厅关于促進“互联网+医疗健康”发展的意见》中提出，要加快实现医疗健康信息互通共享，健全基于互联网、大数据技术的分级诊疗信息系统，推动各级各类医院逐步实现电子健康档案、电子病历、检验检查结果的共享，以及在不同层级医疗卫生机构间的授权使用。分级诊疗制度的进一步实行，对健康档案的管理提出了新的要求。

一、健康档案建设存在的主要问题

（一）档案收集环节建档质量有待提升

1.建档信息不准确不完整。健康档案的发展经历了从纸质档案到纸质和电子档案共存再到电子档案的过程。建档初期由于部分居民对医务人员免费上门建档持怀疑态度，担心信息泄漏和隐私暴露，以及居民无法亲自办理健康档案时存在代办的情况，造成建档信息的不准确与不完整；[1]也有因社区居民身份复杂，存在知识层次、宗教信仰等差异及人户分离、租住户多、流动性大等情况，给建档带来了困难，致使部分健康档案缺少基本病情进展记载。[2]在将纸质档案录入系统时未能及时发现并纠正这些问题，造成电子健康档案也存在同样的问题。

2.内容更新不及时。由于各地发展不平衡，很多地区未实现日常卫生服务记录与健康档案之间的动态数据交换和共享利用。上海市正在试点将居民在紧密型医疗联合体内任意一家医院看病就诊的信息同步记录到个人健康档案中，医疗联合体内的任意一家医院都可共享利用居民完整的健康档案信息。但目前大部分医疗联合体为松散型，不同级别医疗机构间不能同步就诊信息到健康档案中，也未能共享居民的健康档案信息，造成健康档案信息更新不及时。

（二）档案整理环节缺乏人财规范配套

1.投入不足和技术人才短缺。资金、技术和专业人才匮乏一直是困扰健康档案管理的三大困难，尤其是电子健康档案建设涉及系统和平台等软硬件建设，需要大量资金，而政府在这方面的持续性投入往往不足。部分社区卫生服务中心工作人员缺乏档案管理、计算机、卫生管理等专业知识，直接影响了健康档案信息的采集与整理。

2.业务流程不统一不规范。目前，健康档案涉及的四大内容中诸如重点人群健康管理、其他卫生服务记录等没有国家统一的规范和要求，各地区和单位根据自身需要，自行制定工作规范和标准；健康档案信息化管理软件不统一、网络功能不完善、信息交换和共享不足，数据输入费时费力；纸质健康档案与电子健康档案同时使用等问题，都给健康档案的整理带来的困难。

（三）档案保管环节存在安全隐患

1.档案保管制度落实不到位。2017年，笔者所在的上海市嘉定区卫计委对区域内各医疗单位督查中发现，部分单位健康档案的调取、查阅、记录、存放等制度不完善；部分单位将健康档案与病案合放在一个储存空间，档案存在破损、霉变等问题；部分单位将健康档案与病案存放在外包的储存空间中，存在安全隐患。

2.档案内容安全管理风险较高。由于居民的基本情况、健康信息和诊疗过程等均包含在居民健康档案中，有些内容会涉及个人隐私或引发医学伦理问题。在健康档案电子化过程中，这些信息容易被泄密或修改，存在较高的内容安全风险。

（四）档案利用环节信息共享程度低

1.缺乏统一组织管理机构及信息化标准。居民健康档案信息化建设涉及医疗、医保、民政、公安等多部门，目前没有统一的管理机构，导致各自为政、相互封闭、信息分散等诸多问题。[3]上海各区县现都在推进以健康档案为基础的医疗卫生信息化建设，虽有国家和上海市关于信息化建设的指导意见，但缺乏统一的信息化标准，区域内虽然实现部分信息一体化，但区与区之间没有实现共享，给分级诊疗制度的推行带来难度。

2.存在健康信息孤岛和“碎片化”现象。分级诊疗模式下的健康档案需要不同级别医院间能互通互用，但目前全国各医疗卫生单位大部分运用自己开发的信息系统，不能共享、兼容，存在健康信息孤岛和信息“碎片化”现象，不同级别的医疗卫生机构间的协调，以及疾控等部门的协调都存在诸多问题。信息不能共享、业务无法协同，造成了健康档案的使用率低和死档现象。据文献报导，成都市天府新区白沙卫生院的健康档案80%是“死档”。[4]

二、加强健康档案管理的对策和建议

（一）提高健康档案收集质量

1.加强宣传，提高居民的健康档案建档意识。既要立足推进健康中国建设的高度，又要因地制宜制定居民健康档案宣传计划和策略，以居民最易接受的形式加强宣传，如可通过开展健康知识讲座、发放健康教育手册等方式来提高居民的健康档案建档意识。

2.增加投入，提高健康档案建档率。健康档案工作是政府主导的公共卫生服务项目，其保管、维护、人员培训及信息化建设等费用，应全部纳入政府财政预算，并保证资金及时到位。

3.多种方式，提高健康档案信息采集正确率。根据健康档案信息量大、来源广、时效性强的特点，可采用更便捷的方法，如将信息收集融入到日常医疗服务中，随时产生、主动推送，一方采集、多方共享，实现日常卫生服务记录与健康档案之间的动态数据交换和共享利用，避免成为“死档”；也可摒弃传统模式，直接建立电子健康档案，运用物联网、可穿戴设备、手持移动设备等多种方式采集数据，提高准确率和工作效率。

（二）提高健康档案的利用率

1.统一标准，统一规划，建立共享机制。提高健康档案的利用率有助于推进分级诊疗制度的进一步实行，为此，必须强化顶层设计，以建立全国统一的居民健康档案为目标，遵循权威部门发布的相关健康档案数据及标准，建立统一规范的信息集成标准、电子健康档案标准、解决不同业务系统间相互兼容问题。[5]建成不同级别医疗卫生机构的医疗服务信息局域网，统一业务数据标准汇总到数据中心形成每个居民完整的健康档案信息，逐步实现全国范围内统一高效、互联互通的信息共享，为居民提供便捷高效的医疗卫生服务。[6]

2.加强居民健康管理服务功能建设。要提高健康档案的利用率，还需提高居民的积极性。为此，在健康档案管理软件设计时要从居民健康需求出发，强化居民健康管理服务功能，为居民提供个性化的健康管理服务，让居民随时调阅自己的健康资料，从而进行自我管理、参与制定自我疾病防范等计划。

（三）加强健康档案管理能力建设

1.加强人才队伍建设。健康档案的发展需要掌握医学专业技术、管理技能和信息技术的复合型人才队伍，可采用与医学院校联合，定向培养的方式为各社区卫生服务中心培养大批的年轻全科医生。在此基础上定期开展居民健康档案相关政策、知识和技能等的培训，使其充分了解工作要求和工作内容，掌握健康档案建立、使用和管理的基本技术和方法，提高健康档案信息收集、管理和应用水平。

2.完善法規制度。利用互联网大发展的契机，加快建立完善信息安全和互联网医疗法规制度，发布标准，加强信息共享与执法合作。健全完善健康档案管理的相关制度，规范全科医师的行为，定期整理，动态管理，做好健康档案信息的归档、保管、使用和日常运营维护，杜绝死档和空档现象。制定健康档案质量考核标准，定期检查考核。严格执行安全保密制度，确保健康档案实体和内容的安全。

参考文献：

[1]陈秋晓.我国电子健康档案的管理问题及对策研究[J].医学信息，2016，12（34）：10-11.

[2]陈亚兰，耿劲松，施李丽，等.依托电子健康档案开展家庭医生签约服务的探索[J].中国医学图书情报杂志， 2017，5（26）：8-12.

[3]兰蓝，周光华，范志伟，等.电子健康档案应用现状分析[J].中国卫生信息管理杂志，2016，12（13）：565-567.

[4]张小祥.社区居民健康档案存在的问题与对策分析[J].调查分析杂志，2017，1（2）：355.

[5]刘倩丽，关健.中国电子健康档案的应用现况与展望[J].中国健康教育杂志，2015，12（31）：969-970.

[6]张强，张健明，潘诗嘉.老龄化背景下居民电子健康档案信息平台建设[J].中国老年学杂志，2015，12（35）： 6962-6964.

作者单位：上海健康医学院附属嘉定区中心医院