公立医院改革带来了什么

文丨 全媒体记者 陈 涛

医务人员在信息化操作（陈涛/摄）

近日，国务院办公厅对全国38个“公立医院综合改革成效较为明显的县（市、区）和试点城市”进行激励表彰，作为国家公立医院改革首批试点城市的遵义榜上有名，成为贵州唯一上榜城市。

完善综合改革体制机制

2010年，遵义市被确定为公立医院改革国家联系试点城市；2012年，余庆县等6个县被确定为全国首批县级公立医院综合改革试点县启动改革；2014年，绥阳县等6个县被确定为全国第二批县级公立医院综合改革试点县启动改革；2015年，遵义市全面启动城市公立医院综合改革工作，在全省率先实现公立医院综合改革全覆盖。

2011年，结合市级医疗卫生服务体系不完善实际，遵义市对公立医院的功能定位、管理体制、布局进行调整，基本形成涵盖综合与专科、中医与西医、公共卫生服务与重大疾病预防相互联结而又功能突出的城市医疗卫生服务体系。目前，全市共有三级甲等医院3所，三级乙等医院2所，三级合格医院4家，二级甲等医院22家，二级乙等医院2家，三级乙等中医院1家，二级甲等中医院12家。

从2012年开始，遵义市医疗卫生事业迎来了快速发展的契机，基础设施建设力度得到前所未有的加强，市、县两级公立医院规范化建设率分别达到90%和80%以上。到2017年，全市医疗卫生机构住院床位达到47963张，卫生计生专业技术人员39070人。

2015年、2016年，遵义市两年代表贵州省接受国家公立医院改革效果评价，余庆县成为公立医院综合改革第二批国家级示范县，遵义市成为国家公立医院薪酬制度改革试点城市。

改革以来，遵义市积极履行政府办医四个责任，重点围绕“一破四立”配套政策，推进管理体制和运行机制改革，破除以药补医机制，建立公立医院运行新机制、公立医院管理新体制、现代医院管理制度、综合绩效目标管理考核机制，实现了医疗总费用增幅、均次费用增幅、药占比、平均住院日“四个下降”，政府财政投入、医疗资源总量、医疗服务能力、患者和职工满意度“四个提升”。

深化医院去行政化改革

推进公立医院去行政化改革，是遵义市进一步深化医药卫生体制改革，在关键环节实现重点突破的重要举措。

通过改革，遵义市全面取消了公立医院行政级别，消除公立医院内部管理体制和运行机制中存在的行政化倾向，实现政事分开、管办分离，推进了院长职业化、专业化建设，初步建立起公立医院现代医院管理制度。

在探索政事分开、管办分开上，余庆县着力于从“管”“放”上下功夫。在“管”上，余庆县建立县长任主任，发改、财政、人社、卫计、编制等部门负责人为成员的县级公立医院管理委员会，落实办事机构（医管办）为副科级全额拨款事业单位。在“放”上，实施法人治理结构试点，建立理事会决策、监事会监督、医院管理层执行的“三权联动”管理体制，医院院长作为独立法人，赋予人事管理、副职推荐、绩效分配、年度预算执行等经营自主管理权。

通过“管”与“放”，余庆县真正落实了公立医院编制“捆绑”，医院独立法人地位，实施医院用人自主。同时各医疗机构建立岗位责任制，变固定用人为合同用人，变身份管理为岗位管理；实施即评即聘，职称评定不受专业技术职务结构比例限制。

“2011年以前，我们几年才能进一个人。而改革以后，医院一年就进了40个人。”余庆县人民医院院长王天培介绍，2011年时该院职工才100多人，现在增加到500多人，人力资源补充很大，真正解决了发展之需。

在总量控制的情况下，余庆县人民医院通过调整收入结构，实现了医院医务收入与医疗收入占比达到52%左右，极大提高了医务人员收入。

医院双绩效双考核的“二次绩效”标准，让绩效与业务收入不直接挂钩，让医务人员更加用心地服务患者。该院儿科主任田茂强说道：“现在，医生的技术服务价值得到更好提现，收入增加较多。医改前，我每月奖金只有一千多元，而现在可以拿到五六千元。同时，我们医生得到更多进修培训机会，业务能力和水平明显提高，让病人更加满意。”

去行政化是医疗改革的必要之路。遵义市从取消公立医院行政级别，建立公立医院编制备案制、公立医院年度补员制度、完善院长薪酬制度、完善法人治理结构体系等方面，加强了公立医院去行政化工作。

推动分级诊疗模式建立

在过去很长一段时间，医疗资源的倒三角与医疗需求的正三角导致了看病难，“分级诊疗”被认为能有效解决这一难点。

2016年2月，遵义市在全省率先建立分级诊疗制度，选择高血压病、糖尿病、结核病等7种疾病开展试点。

与此同时，积极完善分级诊疗配套政策，通过实施医保差异化支付政策，用经济杠杆引导患者合理选择就医机构；通过开展远程医疗服务体系建设，实现城市大医院和基层医院优质资源共享……

为了满足患者在基层也能享受优质医疗服务的需求，遵义市第一人民医院“医技直通车”应运而生。

“医技直通车”以遵义市第一人民医院为中心，辐射到医联体成员单位、各个社区卫生服务站，开展检验、病理、影像、心电图、腔镜、B超等医技检查，不仅实现了资源共享，遵义市第一人民医院还定期开展免费培训、现场指导，把技术送到基层医院。

“我们医院是首批国家医改联系试点医院。在改革中，除了发挥公立医院的公益性，帮助县级医院提升医疗水平，更多的是让每个患者都能享受到更优质的服务。”遵义市第一人民医院副院长袁正强讲道。

目前，遵义市已建立各种类型医联体107个，组建专科联盟10多个，覆盖152家医疗机构，有力提高了基层医疗机构的服务能力和服务水平。

而今，即使是乡村老百姓，都能很好地享受到舒适方便的医疗服务。“有了家庭医生，可以给我们免费提供很多诊疗服务，再也不用怕看不起病了。”在新蒲新区新蒲镇卫生院看病的村民李永叔激动地说着，现在卫生院还给我们建了健康档案，这样心里就踏实了，看病也更加方便了。

家庭医生签约服务管理之一就是为群众建立健康档案，开展个人健康评估及健康知识指导。在村民就诊时，医生可以快速通过健康档案里面的记录，了解患者的基本情况，以便更准确地进行治疗。

伴随着医疗卫生体系服务的不断改革，遵义的医疗卫生网已经越织越密，群众的健康之路也越走越顺、越走越宽。

控制医疗费用不合理增长

由于过去我国医疗服务收费定价较低，为维持医院运行，“以药补医”的格局长期存在。

而公立医院改革的最大手术是破除“以药补医”机制，健全完善公立医院运行补偿新机制。遵义市于2012年11月、2014年11月和2015年9月分三批全面取消公立医院药品加成，降低大型设备检查费，彻底破除了实行几十年的“以药补医”机制。

并按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，于2015年9月、2018年2月两次调整医疗服务价格共1779项，进一步理顺了医疗服务项目比价关系，体现了医务人员技术劳务价值。

另一方面，为建立财政补偿长效机制，遵义市将公立医院“六项投入”纳入财政保障，大部分县（市、区）还按床位或按人员对公立医院给予一定比例补助，余庆县全额保障在编人员工资，仁怀市将在编人员工资补助比例提高到90%、对空编人员按人均2万元进行补助……通过多种举措，初步建立起了公立医院发展靠政府、运行靠自己的新机制。

“我们把药占比指标下到科室，如果超过指标一个点，就扣除医生10%的奖金，以此防止医生开大处方，给病人乱用药、用高价药。”余庆县人民医院院长王天培表示，药占比控制得越好，就说明用药越合理。国家对县级医院抗生素的使用要求是不能超过35种，我们已经控制到只有26种；药占比国家规定是2017年控制在30%以内，我们只有23%。

市民林新惠对遵义市公立医院改革取得的成效感受真切，“这五年，光是我吃的高血压降压药，就为我节约了1200多元。”林新惠患有高血压，改革后在遵义市第一人民医院拿降压药苯磺酸氨氯地平片，每盒价格少了5.35元，按每天服一颗计算，一个月就少花药费20元左右。

数据显示，2017年，遵义市医疗总费用增幅同比下降0.7%，次均门诊费用同比下降3.1%，不含饮片药占比同比下降2.7%，平均住院天数同比下降0.1天，实现了医疗总费用增幅、均次费用增幅、药占比、平均住院日“四个下降”。

通过这几年公立医院的改革，全市的办医职责得到强化，遏制了公立医院的过渡趋利行为，医疗卫生服务得到增强，有效控制医疗费用的不合理增长，让老百姓看病难、看病贵的问题得到了实质性缓解。