跟骨截骨结合内侧软组织重建治疗儿童柔韧性平足症的研究*

赵炼 刘韶 徐军奎 鹿军 李毅** 梁晓军 刘诚 赵恺 聂光华

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2西安交通大学医学院附属红会医院足踝外科，西安 710000）

婴儿由于生理性韧带松弛，出生时就有平足，内侧足弓缺失在整个婴儿期和幼儿期常持续存在，3岁儿童的平足发生率为54%，6岁为26%[1]，而10岁只有4%，大部分儿童在其头十年足弓形成[2,3]。大多数无痛柔韧性平足不需要治疗，有疼痛的平足可能需要治疗干预。首选保守治疗，包括足弓垫、矫形鞋等[4,5]，止痛消肿药物及跟腱拉伸训练[6]。对于保守治疗失败的患者，应选择手术治疗，可分为以下几类：软组织手术、骨性手术（截骨术和关节融合术）、关节制动术，软组织和骨性联合的手术方式[2,7,8]。对于儿童及青少年平足，尽量避免关节融合术，可以尝试距下关节制动术或者截骨矫形术等保留关节的手术。距下关节制动术治疗平足症具有微创、有效、风险小及术后运动活动恢复快等优点[9,10]，我们也有使用距下关节制动术治疗儿童平足症的中期临床经验[11]，取得了满意的临床效果，但是长期并发症尤其是骨关节炎的发生仍然不清楚[12]，为此还需要研究其他手术方式治疗儿童柔韧性平足症。如何进行具体术式或组合术式的选择，即便对于临床经验丰富的外科医生来讲，依然是极富挑战性的[13]。2013年1月至2016年12月，采用跟骨截骨术结合内侧软组织重建术治疗儿童柔韧性平足症16例（22足），取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共纳入16例（22足）患者，男10例（15足），女6例（7足），年龄10～14岁，平均（12.8±1.2）岁。纳入标准：10～14岁经保守治疗半年以上无效，疼痛或者畸形没有改善且越来越严重的先天性柔韧性平足患者，表现为明显的负重位内侧纵弓消失，后足外翻、前足外展、多趾征阳性。排除标准：创伤后平足、神经肌肉失调性平足、先天性垂直距骨、跗骨联合等引起的僵硬性平足及马蹄足后遗症的患者。诊断主要通过临床症状，X线片（包括负重位足正侧位、踝正侧位及踝穴位，以及负重位下的后足力线）、CT排除跗骨联合，MRI一般不常规进行。术前疼痛部位在舟骨结节内侧、胫后肌腱止点及走行，部分患者在踝关节内侧，提踵实验表现阳性，10例（15足）有副舟骨（其中I型4足，II型9足，Ⅲ型2足），2例（3足）三角韧带及内侧软组织松弛。外八字步态，负重活动能力下降。术前CT检查所有患者均无跗骨联合。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，进行全身麻醉和神经组织麻醉，大腿近端上止血带，手术侧下肢常规安尔碘消毒，铺无菌手术单。首先根据跟腱或腓肠肌挛缩情况实施辅助手术。如存在跟腱挛缩行经皮跟腱“Z”字延长术，如腓肠肌挛缩，实施腓肠肌滑移术。

其次，行跟骨内移截骨术。在腓骨肌鞘后外侧作3～4 cm斜形切口，切开皮肤，分离皮下组织，仔细分离至骨膜，注意避免损伤腓肠神经，在跟骨结节上方及下方插入小的骨膜剥离器，在跟骨外侧自背侧向跖侧斜行切开骨膜，剥开5 mm骨膜，暴露距下关节后侧关节囊。使用窄的微型摆锯由外向内进行截骨，截骨上端应距离距下关节后侧关节囊1 cm，下端位于跖筋膜起点的前方，与足底呈45°，截骨方向保持为横截面，避免穿透内侧壁。使用大的骨刀或者骨膜剥离器完成截骨。在截骨处插入椎板撑开器撑开约1 min使内侧软组织获得松解。保持足处于跖屈位，内移跟骨结节骨块，通常约为1 cm，并确保骨块没有背侧移位。从跟骨后结节使用2枚4.0 mm空心钉经皮固定或者微型接骨板固定截骨面。做跟骨侧位及轴位透视确认跟骨结节的移位及内固定物固定情况。处理跟骨外侧壁，使之平整。

最后，沿足内侧柱作纵行切口，在内踝后方经舟骨结节表面沿第一跖骨下缘，根据手术情况，作不同长度的切口。如果患者存在副舟骨畸形，内侧三角韧带、弹簧韧带无明显松弛，仅显露胫后肌肌腱止点及副舟骨，I型副舟骨，不仅要切除副舟骨，还要切断胫后肌腱在舟骨的主要附着点，将舟骨跖内侧做成粗糙面，调整胫后肌腱张力，用带线锚钉将其重新固定于舟骨的下方，结扎缝线时将足弓顶抬高，并使足内翻，以恢复胫后肌腱的力线方向，改善足纵弓。II型副舟骨，清理微动关节的软骨面，重建胫后肌腱止点于舟骨跖侧及远侧，1枚直径3.0 mm空心螺钉或者辅助1枚克氏针固定，并加强缝合胫后肌腱。Ⅲ型副舟骨，截骨矫形，同II型副舟骨重建胫后肌腱止点。如果患者存在踝关节内侧明显的不稳定，内侧三角韧带及弹簧韧带明显松弛，胫后肌腱有损伤，则根据情况缝合撕裂的胫后肌腱，行趾长屈肌腱的转位，使用界面螺钉或者带线铆钉固定，修补弹簧韧带及三角韧带，行内侧软组织重建（图1）。术中直视及拍片评估畸形矫正情况，如果存在明显前足旋后畸形（＞20º），则于内侧楔状骨行内侧楔骨开放楔形截骨（Cotton截骨）术。彻底止血，放置引流管，缝合伤口，石膏固定。22足中跟腱延长13足，腓肠肌筋膜松解7足，15足有副舟骨痛的患者做了副舟骨切除加胫后肌腱止点重建。3足行趾长屈肌腱的转位，修补弹簧韧带及三角韧带。4足术中有明显固定性前足旋后畸形做了Cotton截骨术。

1.3 术后处理

术后12～14 d拆线。短腿石膏托中立位固定6周，不负重6周后移除石膏托，术后3个月内行支具保护性负重，截骨愈合后，佩戴矫形鞋垫。术后4周、8周、12周、6个月定期门诊随访，拍摄X线片观察截骨愈合情况以及平足畸形矫正情况。术后1年拍摄X线片观察截骨愈合以及足弓矫正情况，视情况取出或不取出内固定物。

1.4 评估标准

术前及末次随访时采用美国足踝医师协会踝－后足评分（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）评价后足功能。影像学评估术前及末次随访时足部负重正位距骨第1跖骨角（talo-1st metatarsal angle,T1MT）、距骨跟骨角（talo-calcaneal angle,TC）、距舟覆盖角（talo-navicular coverage angle,TNCA），负重侧位距骨第1跖骨角（Meary角）、跟骨倾斜角（Pitch角）、跟骨距骨角（Kite角）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，术前及术后比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均获得随访，平均随访（18.6±6.6）个月（10～32个月）。2例患者跟骨外侧切口浅表感染，经口服抗生素及换药处理后二期愈合。其余患者切口一期愈合，没有感染和神经损伤。术后3个月，截骨面愈合。除1例患者术后3个月负重时遗留轻度足部内侧疼痛不适，佩戴矫形鞋垫3个月后症状消失。其余患者后足外翻畸形获得纠正，内侧纵弓重建，术后4个月疼痛明显消失，患足功能恢复满意。末次随访时AOFAS评分（91.8±8.7）分，较术前（46.3±4.5）明显改善，差异有统计学意义（P＜0.01）。末次随访时足负重正位X线片测得T1MT平均5.0°±0.5°，较术前减小了15.4°，差异有统计学意义（P＜0.01）；TC平均15.9°±3.6°，较术前减小了3.7°，差异有统计学意义（P＜0.05）；TNCA平均6.5°±2.3°，较术前减小了8.5°，差异有统计学意义（P＜0.01）；末次随访时足负重侧位X线片测得双膦酸盐角平均2.9°±2.3°，较术前减小了8.1°，差异有统计学意义（P＜0.01）；Pitch角平均20.1°±6.7°，较术前增加了6.0°，差异有统计学意义（P＜0.01）；Kite角平均37.8°±10.0°，较术前增加了2.4°，差异无统计学意义（P＞0.05，表1，图2～3）。

图1 患者，男，13岁，左足柔韧性平足症，行跟骨内移截骨术，趾长屈肌腱代替胫骨后肌腱，弹簧韧带、三角韧带浅层加强缝合

3 讨论

截骨联合软组织手术很少应用于儿童平足畸形患者[14,15]，仅有少数研究[8]认为，截骨联合软组织手术治疗儿童有症状的平足畸形是有效的，但是随访时间相对较短。软组织手术常涉及跟腱和（或）腓肠肌、胫后肌腱和腓骨肌腱，目的是平衡制畸的力量，同时重建内侧结构的完整性及稳定性。

儿童平足症中腓肠肌挛缩很常见，需要手术松解来解决[16,17]。Silfverskiold试验主要区分腓肠肌挛缩和跟腱挛缩，如果是腓肠肌挛缩仅行腓肠肌松解，如果是跟腱挛缩，应行开放或经皮的跟腱延长术。本研究22足中跟腱延长13足，腓肠肌筋膜松解7足，与既往报道的腓肠肌挛缩比例较高不符合，可能和患者的分布有关，今后需进一步分类统计。儿童平足畸形中，胫后肌腱完全断裂的情况很少见，Citron[18]于1985年报道儿童获得性外翻足畸形的原因是胫后肌腱损伤，Masterson[19]1994年报道FHL转位治疗儿童胫后肌腱损伤，Bass[20]于1999年报道由于腱鞘炎导致的儿童胫后肌腱功能不全，经过腱鞘切除和跟骨内移截骨后获得良好效果。本组有对3例患者的治疗经验，1例胫后肌腱部分撕裂，清创后带线锚钉重建胫后肌腱止点，1例双足内侧软组织明显松弛，胫后肌腱松弛增生，行趾长屈肌腱代替胫后肌腱，紧缩弹簧韧带，加强缝合三角韧带浅层，经过完全重建内侧软组织，足弓很好恢复。

副舟骨与平足畸形存在相关性，然而仅不到1%伴有副舟骨的患者存在临床症状[21]。胫后肌腱的止点在副舟骨，由于机械无效地牵拉胫后肌腱使足进入外翻畸形，这可能是引起疼痛及有临床症状平足的原因[22]。当软骨结合处应力增加，胫后肌腱在舟骨的附着部位被破坏，造成疼痛性副舟骨。疼痛的另外来源是鞋的压力，继发于不能矫正的平足旋前畸形。有疼痛的副舟骨几乎都需要手术治疗，除了处理上述异常状况，常还需其他手术来矫正足力线。然而，Sullivan和Miller[23]却认为平足畸形的发展与副舟骨的存在无关。虽然争论一直存在，但对于平足畸形患者来说，若副舟骨处出现疼痛，为了重建足纵弓是需要切除副舟骨并重建胫后肌腱止点的。我们采用改良的Kidner手术治疗疼痛性副舟骨，年龄较大的儿童和青少年患者，用带线铆钉固定胫后肌腱到舟骨。大块副舟骨可切除软骨结合部位及用螺钉固定，其优点是保留了胫后肌腱的骨性止点，从而提供了更有力地修复以便更快速地恢复。术中副舟骨必须完全切除，注意不要损伤胫后肌腱和下方的弹簧韧带。必须切除舟骨的内侧缘直到与内侧楔骨的前缘平齐，来减少内侧部突出。一旦骨骼处理完毕，在足轻度过矫正状态（跖屈和内翻位）加强胫后肌腱。在本研究中15足副舟骨处出现疼痛，术中进行了相应处理，末次随访时患者疼痛症状完全缓解。

儿童平足患者一般有严重跟骨外翻畸形，需要截骨手术来矫正后足力线。应当在做改良的Kidner之前做这些手术，因为他们会影响胫后肌腱的张力。随着研究的深入和手术技术的成熟，截骨矫形术越来越成为主流，包括跟骨内移截骨术（medial displacement calcaneal osteotomy,MDCO）、外侧柱延长术、Cotton术等。采用MDCO来矫正后足力线。MDCO能显著地矫正后足外翻，在物理上能改变跟骨的轴线来更好的矫正力线，不仅恢复了后足对前足的力学三脚架，也使跟腱止点相对于距下关节轴线向内侧移位[24-27]。一般需要将跟骨后结节内移约10～12 mm（约为跟骨宽度50%）。必须避免向背侧移位，后侧结节轻度的跖侧移位来增加跟骨倾斜角是可取的。一旦完成位移后，固定的选择取决于骨骼的成熟度。如果骨骺闭合或者骨骼成熟，可以用1～2枚4.0 mm空心螺钉来固定。如果骨骼不成熟，有显著的生长空间，可以用细克氏针或台阶接骨板固定。后足畸形矫正后再关注中前足，根据畸形的程度来联合其他的手术。对于很多矫正手术而言，Cotton截骨是个很有效的辅助手术。一般来说，如果前足旋后超过15°，则可考虑加做一个Cotton截骨术[28]。考虑到儿童强大的塑形及适应能力，我们在术中直视及拍片评估畸形矫正情况，如果前足旋后畸形＞20º，则于内侧楔状骨行Cotton截骨术，本研究有4足有明显固定性前足旋后畸形，加做了Cotton截骨术后畸形得到明显纠正。

表1 术前及末次随访所测相关角度及AOFAS评分比较

表1 术前及末次随访所测相关角度及AOFAS评分比较

时间术前末次随访t值P值T1MT（°）20.4±6.7 5.0±0.5 10.8＜0.01 TC（°）19.6±5.6 15.9±3.6 2.6＜0.05 TNCA（°）15.0±2.5 6.5±2.3 11.7＜0.01 Meary角（°）11.0±2.6 2.9±2.3 10.9＜0.01 Pitch角（°）14.1±3.9 20.1±6.7 3.6＜0.01 Kite角（°）35.4±4.1 37.8±10.0 1.0＞0.05 AOFAS（分）46.3±4.5 91.8±8.7 21.8＜0.01

图2 患者，女，14岁，右足柔韧性平足症，行经皮跟腱延长术，跟骨内移截骨，Ⅱ型副舟骨切除，胫骨后肌止点重建术

图3 患者，女，14岁，右足柔韧性平足症，行经皮跟腱延长术，跟骨内移截骨，Ⅱ型副舟骨切除，胫骨后肌止点重建术

平足畸形会出现距跗复合体过度旋前和后足过度外翻，长时间骨性结构的不稳会导致胫后肌腱、弹簧韧带、跖筋膜、跟腱、三角韧带等软组织的过度牵张，从而造成内侧软组织损伤松弛，术中据情况修补胫后肌腱，或者行趾长屈肌腱的转位代替胫后肌腱，使用界面螺钉或者带线铆钉固定，紧缩弹簧韧带及三角韧带浅层，行内侧软组织的重建。本研究中，有3足行趾长屈肌腱的转位，同时紧缩弹簧韧带及三角韧带浅层，其长期疗效还要进一步观察研究。本研究16例患者术后从临床表现、X线片各个测量的角度及AOFAS评分较术前明显改善，均获得满意的结果，这可能与同时建立骨性结构与软组织平衡恢复了足的力线及稳定性有关。说明在进行儿童柔韧性平足矫形时，要考虑骨与软组织的联合术式，恢复足的正常解剖。

综上所述，跟骨截骨结合内侧软组织重建治疗儿童柔韧性平足症，可以恢复足的正常力线，改善患者临床症状，取得短期的满意疗效，其长期疗效有待进一步观察。

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