胰岛素强化治疗对胃癌合并糖尿病患者术后的短期观察

杜静

【摘要】 目的：评估胰岛素强化治疗对胃癌合并糖尿病患者术后并发症的短期影响。方法：回顾性分析本科室2015年1月至2017年12月40名接受根治性手术的胃癌患者，并纳入本次研究，该40例患者在术前被诊断为2型糖尿病。随机分为胰岛素强化治疗组（n=20，血糖控制在4.4～6.1mmol/L）以及常规血糖控制组（n=20，血糖控制于6.2～11.1mmol/L）。比较两组间术后短期并发症发生情况。结果：两组患者均顺利完成手术，无低血糖事件发生，围手术期间无死亡病例发生。两组间在腹腔感染、胸腔积液、肺部感染、切口愈合不良、吻合口瘘及胃瘫均无统计学差异，两组在术后排气时间上强化组短于常规治疗组（P<0.05），具有统计学差异。结论：胰岛素强化治疗对胃癌合并糖尿病患者术后管理的应用上与常规血糖控制能缩短排气时间，然而在短期并发症上无特别优势，建议该类患者术后常规血糖控制。

【关键词】 胃癌；胰岛素强化治疗；术后并发症

Shortterm followup of intensive insulin therapy on gastric cancer patients with diabetes

Du Jing

Zhengzhou Yihe Hospita， Zhengzhou， Henan 450047

[Abstract] Objective：To evaluate the shortterm effects of intensive insulin therapy on postoperative complications in gastric cancer patients with diabetes. Methods： Retrospective analysis of our department from January 2015 to December 2017， a total of 40 patients undergoing radical surgery for gastric cancer participated in the study. They were diagnosed with type 2 diabetes before surgery. RandomLy divided into insulin intensive treatment group （n=20，blood glucose control in 4.4～6.1mmol/L） and conventional blood glucose control group （n=20， blood glucose control in 6.2～11.1mmol/L）. Shortterm complications after surgery were compared between the two groups. Results： Both groups of patients completed the surgery without any hypoglycemic events. no deaths occurred during the perioperative period. There was no statistical difference between the two groups in abdominal infection， pleural effusion， pulmonary infection， poor incision healing， anastomotic leakage， and gastric fistula. The two groups in the postoperative venting time were shorter in the intensification group than in the conventional treatment group （P< 0.05）， with statistical differences. Conclusion： The application of insulin intensive treatment on postoperative management of gastric cancer patients with diabetes and conventional blood glucose control can shorten the venting time. However， there is no special advantage in shortterm complications. Postoperative postoperative conventional blood glucose control is recommended.

[Key words]Gastric cancer； Intensive insulin therapy； Postoperative complications

隨着胃癌早期诊断率提高及技术水平的进步，胃癌5年生存率近年来已达到90%以上。围手术期管理对改善胃癌术后患者生活质量及预后有至关重要作用。胰岛素强化治疗作为糖尿病或者应激性高血糖的一种治疗方式，在脓毒症早期降低患者多器官功能衰竭发生率及改善患者预后[12]。胰岛素强化治疗在胃癌术后患者中，能显著降低术后早期应激性高血糖造成的炎症介质免ILIβ和TnFα等的过度表达[3]。对于胃癌合并糖尿病患者围手术期血糖的强化管理很少有报道。本研究对胃癌合并糖尿病患者行胰岛素强化治疗和常规血糖控制进行干预，观察患者早期并发症的发生情况及探讨可能的内在机制。

1资料与方法

1.1一般资料

选择本科室2015年1月至2017年12月40名接受根治性手术的胃癌患者，他们在术前被诊断为2型糖尿病。随机分为胰岛素强化治疗组（n=20，血糖控制在4.4～6.1mmol/L）以及常规血糖控制组（n=20，血糖控制于6.2～11.1mmol/L）。两组间BMI、性别、年龄、手术方式相匹配，见表1。排除标准：肥胖（BMI>30）或严重营养不良（BMI<15），远处转移不可根治性切除，重要脏器（心、脑、肾）功能障碍，术前接受放化疗，其他代谢性疾病或内分泌系统疾病（甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退等）。患者入组前取得本人及家属知情同意，并经过医院伦理委员会的批准。

1.2测量方法

所有患者围手术期处理除血糖控制不同外，其余包括术前常规准备、术后治疗、支持等均相同，所有入组患者均为同一治疗组医师完成手术。从术后开始之排气前，两组患者均根据Vanden Berghe胰岛素强化治疗方案，使用微量泵（50IU普通胰岛素+50mL 0.9%的氯化钠溶液）连续泵入胰岛素。强化组将血糖控制在4.4～6.1mmol/L，对照组将血糖控制在6.2～11.1mmol/L当血糖超过11.1mmol/L时加胰岛素控制。胰岛素泵根据末梢血糖调整用量，平均2～4h/天进行1次血糖测定分析。在术后患者排气后，患者进食后使用中长效胰岛素餐前+普通胰岛素控制血糖，有治疗小组监测及调整胰岛素用量。记录两组间术后腹腔感染、切口愈合、胸腔积液、肺部感染、排气时间、吻合口瘘、胃瘫发生情况术后短期并发症发生情况。

1.3统计学处理

所有数据采用SPSS 12.0统计软件包进行处理，数据以（±s）表示，计量资料以率表示，采用t检验或秩和检验，计数资料比较采用卡方检验。以P<0.05为有统计学差异。

表1两组胃癌患者一般资料比较

临床特征强化组

（n=20）常规组

（n=20）P性别0.744男1213女87年龄（岁）58.7±7.558.2±8.50.403BMI（kg/m2）23.7±2.423.4±2.70.546手术方式0.915远端胃癌根治术1415近端胃癌根治术43全胃根治术222结果

强化治疗组和常规控制组间性别、年龄、BMI以及手术方式没有统计学差异，见表1。两组患者均顺利完成手术，无低血糖事件发生，围手术期间无死亡病例发生。强化治疗组术后短期并发症中腹腔感染2例，胸腔积液2例，肺部感染3例，切口愈合不良1例，胃瘫2例，术后排气时间平均数为2天，发生吻合口瘘1例；常规控制组腹腔感染3例，胸腔积液3例，肺部感染4例，切口愈合不良5例，胃瘫4例，术后排气时间平均数为3天。发生胃瘫患者均经过胃肠减压、禁食后好转。两组间在腹腔感染、胸腔积液、肺部感染、切口愈合不良、吻合口瘘及胃瘫方面均无统计学差异，两组在术后排气时间上强化组短于常规治疗组（P<0.05），具有统计学差异。见表2。

3讨论

外科术后的应激性高血糖与手术时长及强度、麻醉方式等因素有关，术后应激性高血糖可增加感染、切口愈合不良等并发症，进而影响预后。因而针对应激性高血糖的干預十分重要。

有随机对照研究已经表明在重症ICU中胰岛素强化治疗能降低患者的发病率和死亡率[12]。有研究发现应激后控制血糖于正常可能更有利于改善多发伤患者和重症胰腺炎患者炎症介质和预后，减少住院天数与费用[45]。曹守根[6]研究发现在胃癌术后，相比于常规的血糖控制，胰岛素强化治疗在术后发热天数、抗生素的使用时间、住院天数及并发症的发生率上均缩短，且血清炎症介质水平降低。然而对胃癌合并糖尿病患者术后胰岛素的强化治疗影响鲜有报道。

本研究排除了性别、BMI、手术方式、年龄对胃癌合并糖尿病患者的影响，在术后使用胰岛素强化治疗与常规血糖控制形成分组，经过统计学分析，两种血糖控制水平对胃癌合并糖尿病短期并发症如腹腔感染、胸腔积液、肺部感染、吻合口瘘、胃瘫、切口愈合不良上无统计学差异。两者在术后排气时间上有所不同，强化组低于常规组，具有统计学意义。这与之前报道[3，6]有所不同，需要更大的样本量进一步证实。此外强化组需要更多的关注及调整用量，增加了术后的管理难度。综上所述，胰岛素强化治疗对胃癌合并糖尿病患者术后管理的应用上与常规血糖控制能缩短排气时间，然而在短期并发症上无特别优势，建议该类患者术后常规血糖控制。

参考文献

[1] Watkinson P J，Barber V S，Young J D.Outcome of Critically Ill Patients Undergoing Mandatory Insulin Therapy Compared to Usual Care Insulin Therapy：Protocol for a Pilot Randomized Controlled Trial[J].JMIR research protocols，2018，07（03）：e44.

[2] Braithwaite S S，Bavda D B，Idrees T，et al.Hypoglycemia Reduction Strategies in the ICU[J].Current diabetes reports，2017，17（12）：133.

[3] 曹守根.胰岛素强化治疗对胃癌手术患者血清炎症介质的影响[J].中华普通外科杂志，2008，11（23）.

[4] 李金林.强化胰岛素治疗对严重多发伤患者炎症介质和预后的影响[J].江苏医药，2014，04（40）.

[5] 曾小斌.胰岛素强化治疗在重症急性胰腺炎治疗中的作用[J].中华临床医师杂志（电子版），2014，23.

[6] 曹守根.胰岛素强化治疗对胃癌手术患者临床结局的影响[J].中华外科杂志，2008，12（46）.2018年9月第17期中 外 女 性 健 康 研 究 妇幼健康 妇幼健康Women's Health