脑梗死急性期血压变化与心脑缺血事件的相关性研究*

项颖 王宝梅 刘永宏 陈绍华 何娟冯丹来海欧 姬利 蔡萍 刘莉蓉 宋长江曾明礼夏辉 祁占宁 王飒

(1.延安大学医学院,陕西 延安 716000；2.延安大学咸阳医院,陕西 咸阳 712000；3.乐山市老年病专科医院,四川 乐山 614000)

约有54%的脑卒中和47%的缺血性心脏病由血压升高引起[1]。高血压作为脑卒中和冠心病的首位独立危险因素[2-3]，三者之间相互作用，相互影响，共同促进病情的发展[4]。本研究对发生急性脑梗死的高血压合并冠心病患者进行动态心电血压监测，旨在探讨该类患者血压变化与心脑缺血事件的相关性，寻求心脑均无缺血事件的合适血压范围。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象 纳入2017年2月～10月本院神经内科收治发生急性脑梗死的高血压合并冠心病患者59例，其中男性34例，女性25例，年龄43～84岁，平均(64.27±9.44)岁。收集基本资料：空腹血糖(Glu)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、血尿酸(UA)、血同型半胱氨酸(HCY)出现异常的例数(见表1)。对59例患者进行动态心电、血压同步监测，共收集2171次血压值，剔除95次不合格血压值，最终收集2076次有效血压值。根据血压水平分类和定义[5]以及动态血压监测有效参数范围[6]划分亚组：A组：70～120/40～80mmHg;B组：120～140/80～90mmHg;C组：140～160/90～100mmHg;D组：160～180/100～110mmHg;E组：180～260/110～150mmHg。对缺血事件进行分类：心脏缺血事件、脑缺血事件、心脑缺血事件及心脑均无缺血事件。将有效血压值及其对应的缺血事件作为研究对象。

表1 各项基本资料中异常的例数 Table 1 The number of exceptions in the basic data

1.1.2 相关疾病的诊断标准 急性脑梗死：符合2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南[7];冠心病：符合2012年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会(ACCF/AHA)冠心病诊疗指南[8]；高血压：符合世界卫生组织和国际高血压学会高血压管理指南[9]。

1.1.3 纳入及排除标准 纳入标准：①同时符合急性脑梗死、冠心病和高血压病的诊断标准[7-9]。②首次发病或既往卒中后未留下明显后遗症，即病前改良的Ranking量表(Modified Rankin Scale，m RS)评分≤1分。③年龄≥18岁。④发病48小时内入院。⑤头颅CT/MRI表现有与临床定位一致的责任病灶。排除标准：①年龄<18岁。②无症状的静止性脑梗死、脑梗死伴发脑出血、瘤卒中等神经系统疾病。③严重心律失常、急性心肌梗死、心力衰竭、风湿性心脏病、先天性心脏病、心脏瓣膜病等心血管系统疾病。④继发性高血压。⑤糖尿病、甲状腺功能亢进等内分泌代谢性疾病。⑥有感染病史(肺部感染、泌尿系感染等)、消化道大出血、肝肾功能不全、血液系统等其他系统疾病者。⑦昏迷或躁动不安，不能配合血压监测；首次测血压收缩压(SBP)≥220mmHg和(或)舒张压(DBP)≥120mmHg，需溶栓或降压治疗的病例，血压过低需要升压治疗的病例。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 59例患者入院后进行动态心电、血压同步监测，采用无锡中健CB-2302-A记录盒(动态心电血压记录仪)，记录时间均为上午08:00～09:00至次日上午08:00～09:00。使用方法：选择合适袖带轻缚于患者健康侧上臂，袖带下缘距肘窝2cm，松紧恰能容纳2横指为度。按照12导联10电极片贴放位置图，用导线将记录盒和胸壁进行连接，行24小时连续记录，结果进行电脑回放分析。参数设定[6]：血压设定分白天06:00-22:00和夜间22:00～06:00两个时段，有效测量范围为收缩压(SBP)70～260mmHg、舒张压(DBP)40～150mmHg和脉压差20～50mmHg，白天每30 min自动测量一次，夜间每60 min自动测量一次，血压测量值有效次数需达到应测次数的85%以上。检查前嘱患者在检查过程中避免剧烈活动、情绪激动、饮酒吸烟、饮咖啡浓茶等，以减少这些因素对观察指标的影响[10]。

1.2.2 心脏缺血事件的定义 参照2012年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会(ACCF/AHA)冠心病诊疗指南[8]，制定心脏缺血症状调查表，嘱患者在动态心电血压监测期间，如实填写上述调查表，记录每次出现心脏缺血症状时的发病时间、持续时间及主要症状。回看动态心电血压记录，相应的时间点或时间段有与症状相一致的心电图心肌缺血变化[11]及血压值波动，记为心脏缺血事件。

1.2.3 脑缺血事件的定义 参照2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南[7]，制定神经功能缺损症状调查表，嘱患者在动态心电血压监测期间，如实填写上述调查表，记录每次出现原有症状加重或有新发症状时的发病时间、持续时间及主要症状，并由经过统一培训的专业神经内科医师采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[12]对患者病情进行评分。回看动态心电血压记录，相应的时间点或时间段有与症状相一致的血压值波动及NIHSS评分变化[13-14](监测前后NIHSS评分增加2分以上)或影像学上有与临床定位一致的责任病灶[13-14]，记为脑缺血事件。

1.2.4 心脑缺血事件的定义 同时符合心脏缺血事件和脑缺血事件的定义。

1.2.5 心脑均无缺血事件的定义 无心脏缺血事件和脑缺血事件的发生。

1.2.6 观察指标 观察四类缺血事件在不同血压亚组中的分布情况。

2 结果

2.1 收缩压变化与心脑缺血事件的相关性

2.1.1 心脑缺血事件在不同收缩压分组中分布情况的比较 在心脏缺血事件中，E组与A、B、C、D组相比，差异有统计学意义(P<0.01)；在脑缺血事件中，A、B组与C、D、E组相比，差异有统计学意义(P<0.01)；在心脑缺血事件中，A、B、E组与C、D组相比，差异有统计学意义(P<0.01)；在心脑均无缺血事件中，C、D组与A、B、E组相比，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2不同收缩压分组中心脑缺血事件分布情况

Table2Distributionofheartandbrainischemiaeventsindifferentsystolicbloodpressuregroups

收缩压(mmHg)心脏缺血脑缺血心脑缺血心脑均无缺血 A:70～12073 112 101 94 B:120～14085 107 102 118 C:140～16096 82 28 285 D:160～180103 63 29 238 E:180～260128 68 104 60 226.29627.8897.1924.179P<0.01<0.01<0.010.041

2.1.2 收缩压与心脑缺血事件发生率之间的关系 心脏缺血事件的发生率随着收缩压的升高而升高，在70～120mmHg时发生率最低，在180～260mmHg时发生率最高；脑缺血事件的发生率随着收缩压的升高先降低后升高，在70～120mmHg时发生率最高，在160～180mmHg时发生率最低，在180～260mmHg时又逐渐升高；心脑缺血事件的发生率也随着收缩压的升高先降低后升高，在140～180mmHg时发生率较低，在70～140mmHg和180～260mmHg时发生率较高；心脑均无缺血事件的发生率随着收缩压的升高先升高后降低，在140～180mmHg时发生率较高，在70～140mmHg和180～260mmHg时发生率较低，见图1。

图1 不同收缩压分组中心脑缺血事件的发生率(×10-2) Figure 1 Incidence of heart and brain ischemic events in different systolic pressure groups

2.2 舒张压变化与心脑缺血事件的相关性

2.2.1 心脑缺血事件在不同舒张压分组中分布情况的比较 在心脏缺血事件中，D、E组与A、B、C组相比，差异有统计学意义(P<0.01)；在脑缺血事件中，A组与B、C、D、E组相比，差异有统计学意义(P<0.01)；在心脑缺血事件中，A、D、E组与B、C组相比，差异有统计学意义(P<0.01)；在心脑均无缺血事件中，B、C组与A、D、E组相比，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

2.2.2 舒张压与心脑缺血事件发生率之间的关系 心脏缺血事件的发生率随着舒张压的升高先缓慢降低后迅速升高，在80～100mmHg时发生率较低，在40～80mmHg和100～150mmHg时发生率较高；脑缺血事件的发生率随着舒张压的升高先降低后升高，在40～80mmHg时发生率最高，在100～110mmHg时发生率最低，在110～150mmHg时又逐渐升高；心脑缺血事件的发生率也随着舒张压的升高先降低后升高，在40～80mmHg和100～150mmHg时发生率较高，在80～100mmHg时发生率较低；心脑均无缺血事件的发生率随着舒张压的升高先升高后降低，在80～100mmHg时发生率较高，在40～80mmHg和100～150mmHg时发生率较低，见图2。

表3不同舒张压分组中心脑缺血事件分布情况

Table3Distributionofheartandbrainischemiaeventsindifferentdiastolicbloodpressuregroups

舒张压(mmHg)心脏缺血脑缺血心脑缺血心脑均无缺血A:40～8084 118 106 121 B:80～9069 87 37 258 C:90～10073 79 49 240 D:100～110107 61 96 124 E:110～150121 76 101 69 234.1358.01711.57228.473P<0.01<0.01<0.01<0.01

图2 不同舒张压分组中心脑缺血事件的发生率(×10-2 ) Figure 2 Incidence of heart and brain ischemic events in different diastolic pressure groups

3 讨论

脑梗死急性期血压的升高是机体应激代偿的结果，是对脑血管自动调节机制受损的病理生理反应，脑循环自动调节机制受损后坏死组织周围缺血半暗带区的血液灌注压取决于血压变化，动脉血压升高可改善这个敏感区的血流量，从而改善神经功能的恢复。一般来说在脑梗死急性期若无其他合并症是不降压的，但是对于发生急性脑梗死的高血压合并冠心病患者来说，过高的血压又可能诱发冠心病的发作，为了避免急性心血管事件的发生，适度降压是能获益的[15]。有研究显示[16]：收缩压每降低10mmHg或舒张压每降低5mmHg，可使冠心病风险下降22%，脑卒中风险下降41%。尽管降压可以减少脑卒中和冠心病的风险，但是对于如何降压、血压降至多少及维持何种水平能使心脑获益最大，目前尚无定论。

本研究对纳入的59例发生急性脑梗死的高血压合并冠心病患者进行动态心电血压监测，将收集到的血压和心电图资料与患者病情好转并稳定出院时的血压和心电图基线资料进行比较，统计监测期间不同分类的心脑缺血事件在各血压分组中的分布情况，研究该类患者血压波动与心脑缺血事件的相关性，寻找心脑均无缺血事件发生的合适血压范围。

收缩压与心脏缺血事件之间的关系 心脏缺血事件发生率与收缩压呈线性关系，随着收缩压的不断升高，心脏缺血事件发生率随之升高。收缩压在180～260mmHg心脏缺血事件最多，这可能与过高的血压会增加心肌耗氧量、增加心血管事件风险有关[17]，为了避免或减少心脏缺血事件的发生，收缩压以<180mmHg适宜。

收缩压与脑缺血事件之间的关系 脑缺血事件发生率与收缩压呈类“U型”曲线关系，随着收缩压的增高，脑缺血事件发生率先降低后回升。收缩压70～120mmHg和120～140mmHg脑缺血事件较多，脑梗死急性期适当维持较高水平的收缩压可以改善缺血半暗带区血液供应，减少脑缺血事件的发生，建议收缩压维持在140mmHg以上[18]。

收缩压与心脑缺血事件之间的关系 心脑缺血事件发生率与收缩压呈“U型”曲线关系，心脑缺血事件发生率在70～140mmHg和180～260mmHg时较高，在140～180mmHg时较低。心脑缺血事件主要集中在收缩压：70～120mmHg、120～140mmHg和180～260mmHg，即收缩压<140mmHg和≥180mmHg时引起心脑损害的机率相对较大，不利于病情稳定[19]。

收缩压与心脑均无缺血事件之间的关系 心脑均无缺血事件与收缩压呈“倒U型”曲线关系，心脑均无缺血事件发生率在140～180mmHg时较高，在70～140mmHg和180～260mmHg时较低。心脑均无缺血事件在140～160mmHg和160～180mmHg，对于发生急性脑梗死的高血压合并冠心病患者，有效地减少心脑缺血事件的发生，收缩压不能过低或过高，建议维持在140～180mmHg，本研究结果与国内外研究者[18-20]的发现基本一致。

舒张压与心脏缺血事件之间的关系 心脏缺血事件发生率与舒张压呈非典型“J型”曲线关系[21-22]，其发生率在舒张压40～80mmHg稍高，在80～90mmHg和90～100mmHg降低，在舒张压100～110mmHg和110～150mmHg明显升高,即舒张压≥100mmHg时心脏缺血事件明显增多。

舒张压与脑缺血事件之间的关系 脑缺血事件发生率与舒张压呈类“U型”曲线关系，随着舒张压的升高，脑缺血事件的发生率先降低后升高，舒张压100～110mmHg是其转折点。舒张压<80mmHg时脑缺血事件最多[19-20]。

舒张压与心脑缺血事件之间的关系 心脑缺血事件发生率与舒张压呈“U型”曲线关系，心脑缺血事件主要集中40～80mmHg、100～110mmHg和110～150mmHg，当舒张压<80mmHg和>100mmHg时，心脑缺血事件显著增多，心脑同时受损的风险也明显增加。

舒张压与心脑均无缺血事件之间的关系 心脑均无缺血事件与舒张压呈“倒U型”曲线关系， 心脑均无缺血事件主要在80～90mmHg和90～100mmHg，对于发生急性脑梗死的高血压合并冠心病患者，将舒张压控制在80～100mmHg，引起心脑损害的机率相对较小，获益较大[23-25]。

发生急性脑梗死高血压合并冠心病患者，为兼顾其心脑功能，需要将血压调整至安全范围，在降压过程中需要密切监测血压的变化，避免过低、过快[26]。由于本研究样本量有限，仅为横断面观察，缺乏纵向比较和长期随访对比，并且受血压个体差异性的影响，结论可能具有一定的局限性。

4 结论

高血压合并冠心病患者发生急性脑梗死后，血压的变化对心脑缺血事件的发生有影响；心脑均无缺血事件的适宜血压范围是140～180/80～100mmHg；心脑均无缺血事件的发生率与血压呈“倒U型”曲线关系。上述研究结果不仅为高血压合并冠心病发生急性脑梗死患者的血压合理调控提供临床依据，也为该类疾病的防治奠定一定基础。

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