不同时机使用右美托咪啶对妇科腹腔镜手术患者血流动力学及术后疼痛的影响

郭宗荣 卢泽安 关世平 纪浩聪 高晓枫

【摘要】目的探討不同时机使用右美托咪啶对妇科腹腔镜手术患者血流动力学及术后疼痛的影响。方法选择2014年1月至2016年1月择期行妇科腹腔镜手术的90例ASA分级Ⅰ～Ⅲ级的患者作为研究对象，按随机数字表分为三组，均采用静吸复合麻醉，输注瑞芬太尼、丙泊酚和七氟醚，维持BIS 40～60，A组30例，于诱导前15 min使用右美托咪啶，0.6 μg/kg，B组30例，于术毕前15 min使用右美托咪啶，0.6 μg/kg，C组30例，给予注射生理盐水。观察三组患者的麻醉药物起效时间、维持时间和术后苏醒时间，术前及术后12 h、24 h、72 h血流动力学指标（心率、平均动脉压）变化，术后各时间节点VAS评分。结果三组患者的麻醉药物起效时间和苏醒时间比较差异无统计学意义（P>0.05），三组维持时间比较差异有统计学意义（P<0.001），A组维持时间长于B组和C组，B组又长于C组（P<005或0.01）。三组患者术前的平均动脉压（MAP）和HR比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后12 h、24 h及72 h时，三组的MAP和HR均逐渐恢复正常，其中，术后12 h时，A组的MAP优于B组和C组，HR优于C组（P<0.05或0.01）。术后12 h、24 h及72 h时，三组的VAS评分均逐渐降低，其中，三个时间点，A组和B组的VAS评分均低于C组（P<0.01），A组和B组的VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论不同时机应用右美托咪啶于妇科腹腔镜手术均可以缓解患者疼痛，麻醉疗效显著，但在保证安全的前提下，优先推荐诱导前15 min使用右美托咪啶的方案，该方案维持血流动力学更稳定，药物持续时间更长。

【关键词】右美托咪啶；妇科；腹腔镜手术；疼痛

中图分类号：R614.2 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2018.02.018

Effects of dexmedetomidine on hemodynamics and postoperative pain in patients

undergoing gynecologic laparoscopic surgery at different time points

GUO Zongrong，LU Zean，GUAN Shiping，JI Haocong，GAO Xiaofeng

（Anesthesia Department，The First Peoples Hospital of Huizhou，Huizhou 516000，China）

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effects of dexmedetomidine on postoperative pain and hemodynamics in patients undergoing gynecological laparoscopic surgery at different time points.MethodsFrom January，2014 to January，2016，90 patients with ASA gradeⅠ～ Ⅲ undergoing gynecological laparoscopic surgery were selected as research objects.They were divided into three groups according to random number table.All of them were treated with intravenous inhalation combined anesthesia，infusion of remifentanil，propofol and sevoflurane to maintain BIS 40～60.Group A （n=30） were given 0.6 μg/kg of dexmedetomidine 15 min before induction，Group B （n=30） were treated with 0.6 μg/kg of dexmedetomidine 15 min before the end of operation，and group C （n=30） were given injection of saline.The onset time，maintenance time of anesthetic drugs and postoperative recovery time as well as the changes of hemodynamic indexes（heart rate and mean arterial pressure，MAP） before operation and 12 h，24 h and 72 h after operation were compared.In addition，VAS scores at each time point after operation were compared between the three groups.ResultsDifference of the onset time of anesthetic drugs and recovery time of the three groups was not statistically significant（P>0.05）.The difference of maintenance time among the three groups was statistically significant（P<0.001），the maintenance time of the group A was longer than that of the group B and the group C，and that of the group B was longer than that of the group C（P<0.05 or 0.01）.There was no statistically significant difference in MAP and HR between the three groups before operation（P>0.05），but they gradually returned to normal 12 h，24 h and 72 h after operation.12 h after operation，the MAP of the group A was better than that of the group B and the group C，and HR was better than that of the group C（P<0.05 or 0.01）.12 h，24 h and 72 h after operation，the VAS scores of the three groups decreased gradually，and the VAS scores of the group A and the group B were lower than those of the group C at the three time points （P< 0.01）.There was no statistically significant difference in VAS scores between the group A and the group B（P>005）.ConclusionTo use dexmedetomidine at different times in gynecological laparoscopic surgery can relieve the pain of patients to some extent，and anesthetic effect is remarkable.However，under the condition of safety，priority should be given to the regimen of the use of dexmedetomidine 15 min before induction，which maintains more stable hemodynamics and longer drug duration.

【Key words】dexmedetomidine；gynecology；laparoscopic surgery；pain

腹腔镜手术较传统手术具备了创伤小、并发症少以及对机体内环境干扰小等优势，已经成为妇科手术的重要方法之一[1～2]。但是，因手术本身会造成患者产生程度不一的身心应激反应，且不同患者对疼痛的敏感度和耐受力不同，部分患者尚可忍受，亦有一些患者难以忍受，其严重影响到患者术后的效果和恢复。多项研究认为[3～4]，预防性镇痛可以减少手术应激创伤引起的疼痛。右美托咪啶具有稳定血流动力学、抑制交感活性和镇痛等优势，其麻醉优势亦得到越来越多临床医师认可[5]。但是，关于在手术过程中何时为最佳的时机进行麻醉给药以发挥有效的作用尚存争议。笔者对比观察注射生理盐水、诱导前15 min及术毕前15 min使用右美托咪啶应用于妇科腹腔镜手术的效果，旨在为右美托咪啶在围麻醉诱导期的应用提供参考意见。

1资料与方法1.1一般资料选择2014年1月至2016年1月择期行妇科腹腔镜手术的90例ASA分级Ⅰ～Ⅲ级的患者作为研究对象，按随机数字表分为A、B、C三组，各30例。三组患者年龄40～66岁，平均（43.30±4.22）岁，平均体重指数（BMI）为（63.11±2.46）kg/m2，平均麻醉时间为（83.14±4.12）min。三组患者的年龄、BMI和麻醉时间等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入标准（1）ASA分级：Ⅰ～Ⅲ级；（2）无麻醉过敏史；（3）患者知情同意，均经医学伦理委员会批准。

1.3麻醉方法术前常规禁食禁水，采用靶控丙泊酚2 mg/kg、注射芬太尼2 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，静注罗库溴铵90 s后行气管插管。均靶控丙泊酚、瑞芬太尼和吸入七氟醚维持麻醉。A组于诱导前15 min使用右美托咪啶，0.6 μg/kg，B组于术毕前15 min使用右美托咪啶，0.6 μg/kg，C組以同等剂量和相同速度输注生理盐水。术后采用PCIA（芬太尼20 μg/kg+雷莫司琼0.6 mg溶于生理盐水100 ml）自控镇痛，背景剂量2 ml/h，每次剂量0.5 ml，锁定15 min。手术结束后，待患者意识、肌力、呼吸、循环稳定后拔出气管导管。

1.4观察指标比较三组患者的麻醉药物起效时间、维持时间和术后苏醒时间，术前及术后12 h、24 h、72 h血流动力学（心率、平均动脉压）变化，术后各时间节点视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale/Score， VAS）评分。正常成年人平均动脉压正常值为70～105 mmHg。

1.5统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用q检验（NewmanKeuls法），检验水准：α=0.05，双侧检验。

2结果2.1三组麻醉药物起效时间、维持时间和术后苏醒时间比较三组患者的麻醉药物起效时间和苏醒时间比较差异无统计学意义（P>0.05），而维持时间比较差异有统计学意义（P<0.001），其中A组维持时间长于B组和C组，B组又长于C组（P<0.01）。见表1。

2.2三组各时间节点的血流动力学变化比较三组患者术前的MAP和HR比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后12 h、24 h及72 h时，三组的MAP和HR均逐渐恢复正常，其中，术后12 h时，A组的MAP优于B组和C组，HR优于C组（P<0.05或0.01）。见表2。

2.3三组术后各时间节点VAS评分比较术后12 h、24 h及72 h时，三组的VAS评分均逐渐降低，其中，三个时间点，A组和B组的VAS评分均低于C组（P< 0.01），A组和B组的VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3讨论在临床中，手术本身和麻醉等均可引起机体应激反应，激活心血管系统、增加血容量等。研究[6～7]表明，交感神经系统兴奋，心肌氧耗增加易诱发心肌缺血和梗死，而其可能与围术期应激激素引起的血流动力学改变相关。此外，手术引起的疼痛治疗现状仍不够理想，不仅影响患者的各系统功能，严重者还会危及生命[8]。因而，加强有效镇痛及降低应激反应尤为重要。

理想的全麻诱导不仅可维持足够麻醉深度，亦可减少机体应激反应，维持血流动力学稳定，促进手术的顺利开展[9～10]。右美托咪啶可通过激动中枢神经系统内α2受体中脑干的蓝斑，发挥镇痛作用，亦可作用于脊髓后脚突触前膜和神经元突触后膜的α2，产生近似自然睡眠的镇痛效果[11～12]。虽然右美托咪啶可以在一定程度上减轻手术应激反应，但是在应用时机的选择上尚存争议。李彦文等[13]通过研究右美托咪啶的药代动力学和药效动力学，发现其适于单次静注，推荐剂量为1 μg/kg，用药时机可选择在建立液体通路后麻醉前给药。但有研究表明[14]，麻醉诱导前予以1 μg/kg右美托咪啶易发生低血压和窦性心动过缓，在健康患者中发生率更高。此外，亦有研究者[15]采用0.25～0.5 μg/kg麻醉剂量时未见血压呈双向变化。为保证安全，笔者在妇科腹腔镜手术患者麻醉诱导前选用0.6 μg/kg，结果在术后12 h短暂升压，而在术后24 h和74 h血压出现下降的趋势，其中以麻醉诱导前予以右美托咪啶的A组患者变化趋势最为明显，原因可能是激活外周血管平滑肌突触后的α2 B肾上腺素能受体，直接收缩血管引起，降压则因持续输注引起低血压和心动过缓所致，进而维持心血管系统的稳定性，以及维持了围麻醉诱导期的血流动力学稳定。A组、B组的VAS评分低于C组，A组VAS评分最低，这说明了麻醉诱导前选用0.6 μg/kg右美托咪啶对手术所致痛觉过敏具有一定的阻断作用，而A组和B组差异无统计学意义，可能是因术后疼痛比较明显的时间点（术后2 h内）仍为右美托咪啶作用时间范围，加之手术本身具有微创的优势，因而术后疼痛降低效果较为显著，且提高了患者的痛阙。此外，C组患者的麻醉药物起效时间和苏醒时间慢于其他两组，但差异无统计学意义，而C组维持时间短于A组和B组，由此说明麻醉诱导前0.6 μg/kg右美托咪啶与其他时间注射麻醉药物一样，只要输注剂量适当，不会产生延迟作用。

综上所述，不同时机应用右美托咪啶于妇科腹腔镜手术均可以缓解患者疼痛，麻醉疗效显著，但在保证安全的前提下，可以优先考虑诱导前15 min使用右美托咪啶。参考文献[1]张军，侯立朝.右美托咪啶对腹腔镜胆囊切除术患者瑞芬太尼痛觉过敏的影响[J].现代消化及介入诊疗，2016，21（2）：202204.

[2]谭素云，肖圣华，韩全国，等.右美托咪定复合超低剂量纳洛酮对瑞芬太尼诱发痛觉过敏的影响[J].现代医院，2014，14（4）：3436.

[3]聂洪增.不同剂量瑞芬太尼在妇科腹腔镜手术中的应用[J].贵州医科大学学报，2014，39（1）：135136.

[4]许曦鸣，鲍丽娜，张玉杰，等.小剂量泵入右美托咪定与氯胺酮对瑞芬太尼全身麻醉后痛觉过敏的影响[J].山西医药杂志，2016，45（6）：696698.

[5]Liu X，Xie G，Zhang K，et al.Dexmedetomidine vs propofol sedation reduces delirium in patients after Cardiac Surgery：A metaanalysis with trial sequential analysis of randomized controlled trials[J].Journal of Critical Care，2016，38：190196.

[6]刘德行，张鸿磊，郑雪，等.腹部不同手术方式七氟醚复合瑞芬太尼麻醉维持的实践分析[J].实用医学杂志，2014，30（4）：612614.

[7]杭黎华，束薇薇，陈远丰，等.右美托咪定在全麻腹腔镜下胆囊切除术后抑制瑞芬太尼诱发痛觉过敏的半数有效量[J].实用疼痛学杂志，2014，10（4）：280282.

[8]Reade MC，Eastwood GM，Bellomo R，et al.Effect of Dexmedetomidine Added to Standard Care on VentilatorFree Time in Patients With Agitated Delirium：A Randomized Clinical Trial[J].JAMA，2016，315（14）：14601468.

[9]范国祥，张卉颖，耿明倩，等.持续输注右美托咪啶对丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉用药量的影响[J].医学研究生学报，2014，27（3）：268271.

[10]李彦文.盐酸右美托咪定在国人体内的临床药动学和药效学研究[D].长沙：中南大学，2008.

[11]Nie Y，Liu Y，Luo Q，et al.Effect of dexmedetomidine combined with sufentanil for postcaesarean section intravenous analgesia：a randomised，placebocontrolled study[J].Obstetric Anesthesia Digest，2014，31（4）：197.

[12]Hwang W，Lee J，Park J，et al.Dexmedetomidine versus remifentanil in postoperative pain control after spinal surgery：a randomized controlled study[J].BMC Anesthesiology，2015，15（1）：17.

[13]李彥文，欧阳文，汪赛赢，等.不同剂量右旋美托咪啶的镇静效应[J].临床麻醉学杂志，2010，26（7）：580582.

[14]李瑞钰，张康聪，胡浩翔，等.右美托咪定对支撑喉镜手术心率变异性的影响[J].中国内镜杂志，2015，21（12）：12621264.

[15]康乐燕，梁敬柱，李斌飞，等.右美托咪定用于无痛纤维支气管镜检查最佳负荷剂量的探讨[J].中国医院用药评价与分析，2016，16（6）：737739.

（收稿日期：2017-12-20修回日期：2018-04-18）

（编辑：梁明佩）

±s）P<0.01，与空载体组相比，b：P<0.01。