急救护理路径对急性心肌梗死患者抢救效果的影响

赵文风，沈 洁，杨 娟，陈友慧

(重庆市人民医院三院院区急诊科 400014)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI) 是由于冠状动脉闭塞，心肌供血突然中断所引起心肌缺血缺氧性坏死的一种急性、致命性疾病[1]。因此，在治疗时间窗内尽早、有效开通闭塞相关血管，恢复心肌血流灌注是其治疗的核心[2]。本研究将应用临床急救护理路径的方法，以探讨对急性心肌梗死患者抢救效果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年3月至2015年5月本院急诊科确诊，符合AMI诊断标准的急性心肌梗死患者263例作为对照组，其中男164例，女99例；年龄36～91岁，平均(57.3±9.6)岁；合并高血压136例，冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)102例，糖尿病96例。将 2015年6月至 2016年 10月采用急救护理路径实施抢救的AMI患者286例作为观察组，其中男159例，女127例；年龄38～87岁，平均(56.2±7.3)岁；合并高血压132例，冠心病122例，糖尿病109例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1对照组 常规护理抢救方法：预检分诊后进入抢救室，绝对卧床休息，根据医嘱给予氧气吸入，做18导联心电图，心电、血氧饱和度监护，采集血液标本送检，建立静脉通道，给药，收入心血管科住院治疗。

1.2.2观察组 实施临床急救护理路径抢救。在急性心肌梗死临床路径的基础上，结合本院及急诊科实际情况，在急诊科、心血管科医护工作者协同制订心肌梗死急救护理路径。急性心肌梗死急救护理路径主要包括：护理处置时间、内容及护理人员。共分为3个阶段。第1阶段，(1)预诊护士快速鉴别评估，初步判断进入急救护理路径(1 min)。(2)建立合理体位，绝对卧床休息，避免活动(1 min)。(3)给予氧气吸入流量为2～5 L /min(1 min)。(4)进行生命体征监测包括心率、心律、血压氧饱和度、心电图复查心电图(3～5 min)。第2阶段，(1)建立循环通道。(2)抽取心肌损伤标志物静脉血标本(3～5 min)。(3)落实用药治疗措施：确诊后立即给予阿司匹林300 mg咀嚼服用、替格瑞洛180 mg、阿托伐他汀钙片80 mg咀嚼服用，根据医嘱给予静脉滴注硝酸甘油10 mg，胸痛无缓解者根据医嘱使用镇痛剂(5～10 min)。患者进入急诊开始，(1)统筹抢救。(2)评估危险因素：①左心功能不全：呼吸困难、脉搏微弱、末梢灌注差等。②右心功能不全：颈静脉充盈等。③恶性心律失常：严重室上性心动过速、传导阻滞及室性心律失常。④循环功能衰竭：持续性低血压、心动过速等。⑤胸痛、急性肺水肿等。(3)确认医嘱执行及辅助检查结果记录。(4)积极进行医护患沟通完善医疗文书的书写记录。(5)急诊-心血管科间衔接及转运。第3阶段，40 min内由医护人员送入导管室。护理人员分工：第1名人员主要负责生命体征检测及维护。第2名人员主要负责通道的管理及用药。第3名人员主要负责人员的沟通、记录和转运。3名护理人员同时进行，第3名统筹整个抢救过程。

1.3观察指标 急诊抢救时间、死亡率、平均门球时间、门球时间达标率、患者平均住院时间。平均门球时间=急诊行经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗急性心肌梗死患者门球时间总和/同期行PCI急性心肌梗死患者总数×100%；门球时间达标率=急性心肌梗死患者门球时间达标患者数/同期在PCI时间窗内应行PCI治疗急性心肌梗死患者总数×100%。

表1 两照抢救时间、病死率、住院时间、平均门球时间、门球时间达标人数比较

2 结 果

采用急救护理路径实施抢救的观察组在抢救时间、死亡率、平均门球时间及患者平均住院时间上明显低于对照组，而在门球时间达标率上显著优于对照组,见表1。

3 讨 论

AMI是冠状动脉粥样斑块破裂、血栓形成、冠状动脉痉挛等因素使冠状动脉完全闭死，致使供血区心肌急性严重持久缺血、心肌坏死所导致的一种危急致死性心脏疾病。具有发病快、病情凶险、变化快、病死率高、预后差的临床特点[3-5]。

研究显示，心肌缺血时间是决定心肌梗死面积和程度的最主要因素，冠状动脉闭塞18 min内膜下心肌细胞开始出现坏死，3 h后坏死区扩展至全层的2/3，4～6 h则可引起透壁性心肌梗死[6]。因此，早期有效再灌注治疗，尤其是3 h内的有效再灌注治疗，可最大程度地挽救濒死心肌，减少梗死范围，降低严重并发症、病死率和致残率。目前常用的再灌注治疗主要有溶栓和PCI，有关研究发现，未行再灌注治疗患者病死率高达10%～14%，溶栓治疗患者病死率约为6%～7%，而PCI治疗的病死率则为2%～3%，早期溶栓和PCI治疗能有效达到梗死心肌再灌注的目的和降低患者的病死率[7-9]。

指南及大量临床实践表明AMI在有条件的情况下需早期完成PCI，如不能120 min内完成PCI，应在30 min内进行溶栓治疗，同时强调溶栓只是再灌注治疗的开始，溶栓后应及时行PCI。因此，最大限度缩短梗死心肌再灌注的时间是抢救AMI的关键，如何在时间窗内完成规范有效的救治成为本院急诊科当前急需解决的问题，由此本课题组想到了当前临床广泛应用的临床路径的方法。

临床路径，是一种可执行的诊疗护理标准，具有规范的性质，即预先制订具体实施行为和方案，执行者必须按规定快速规范地执行[10-11]。由此，本科室在临床护理路径的基础上，针对急诊科及心肌梗死患者的特点，结合本院科室分布结构及急诊科实际情况，制订了AMI临床急救护理路径，以寻求AMI患者抢救的最佳流程和方法。本研究所制订的AMI急诊抢救护理路径，规定在患者预检分诊初步判断病情后，立即进入该路径，本路径主要由3名护理人员组成的护理抢救小组为执行者，分别负责统筹沟通、生命体征监测、通道管理及用药的各项工作，并制订了具体操作事项、流程及时间限制，很好地强调了人员分工与合作、权责要求及时间规定，使护理人员能够主动地、有预见性地进行工作。这种具体化、精准化的流程，可使相关环节中的滞留时间减少，可以更好地保证抢救的规范性、全面性和及时性，使患者能够在最短的时间内得到决定性的治疗，有效缩短梗死心肌再灌注的时间。护理路径在抢救患者生命及冠状动脉开通的时效性上得到了显著的提高，最大程度地抢救了受损心肌，有效地满足了“时间就是生命，时间就是心肌”的临床要求。同时，有效地降低了患者的病死率和减少了患者住院时间，保证了心肌梗死患者的生命安全。患者的门球时间达标率也提升到了93.7%，明显提高了医疗质控指标。据于以上结果，笔者认为，在标准时间内采取AMI临床急救护理路径的急救护理措施，能有效缩短患者急诊抢救时间，提高抢救效果。

综上所述，AMI临床急救护理路径的实施，让AMI患者的临床护理抢救工作标准化、程序化，护理抢救工作可按规定路径完成各步的任务，避免重复劳动和过程疏漏，让急诊抢救脱离个人能力局限而上升成为集体的能力，使抢救开始到确定性救治时间最短化，整个抢救过程最优化，可最大限度提高AMI患者的抢救效率。

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