川崎病并发冠状动脉病变的超声心动图诊断及高危因素分析

李岩，常凤玲，冯俊，翟慧萍，秦金霞，卢芙蓉

1.新乡市中心医院超声一科，河南新乡 453000；2.新乡市第二人民医院超声科，河南新乡 453002；

川崎病又称为皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种以全身非特异性血管炎为主要病变的急性发热出疹性疾病，主要临床表现为发热、皮疹、黏膜炎、淋巴结肿大和指端皮肤改变等，主要病理改变是以冠状动脉病变（coronary arterial lesion，CAL）为主的全身小血管炎，好发于儿童和婴幼儿[1]。因此，准确诊断川崎病的 CAL对及时治疗及判断预后至关重要。本研究通过对临床诊断为川崎病住院治疗的 87例患儿进行回顾性分析，探讨超声心动图对川崎病并发 CAL的诊断价值，并分析川崎病患儿发生CAL的高危因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2010年9月—2017年7月新乡市中心医院临床诊断为川崎病住院治疗的87例患儿的超声心动图资料，其中男54例，女33例；年龄7个月～6岁，平均（2.9±0.5）岁。全部病例均符合日本川崎病的研究委员会1984年修订的诊断标准[2]。根据超声心动图结果判断冠状动脉损害情况，并将纳入的研究对象分为冠状动脉正常（NCAL）组和CAL组。冠状动脉扩张诊断标准参照2012年川崎病并发CAL的临床处理建议[3]。所有患儿均排除猩红热、多形性渗出性红斑、脓毒血症、幼年型类风湿病、传染性单核细胞增多症和Steven-Johnson综合征及伴有典型的心血管并发症[4]。

1.2 仪器与方法 采用Philips iE33超声诊断仪，探头频率3.5～8.0 MHz。患儿取左侧卧位，于睡眠或安静状态下行超声心动图检查。常规探查心脏各切面，测量房室内径、瓣口流速和心功能，重点观察冠状动脉，判断是否存在冠状动脉瘤、血栓和冠状动脉狭窄。于胸骨旁大动脉短轴切面清晰显示左冠状动脉主干及其分支近端，测量舒张期冠状动脉主干内径及其分支近端内径。然后逆时针旋转探头，充分显示右冠状动脉主干，测量其内径，对伴有冠状动脉病变者至少测量3次，取平均值。出现冠状动脉瘤者，测量瘤体范围和大小，观察管壁是否毛糙，有无血栓形成。记录患儿的性别、年龄、临床诊断、发热时间、白细胞计数（WBC）、C-反应蛋白（CRP）、血小板、血沉、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransfease，ALT）及天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）等。患儿出院后进行超声心动图随访，分别于出院后1、3、6个月及1年各检查1～2次，比较治疗前后冠状动脉内径的大小变化，至少复查2年以上或至冠状动脉内径恢复正常。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件，计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声心动图诊断及实验室分析 本组87例川崎病患儿中，超声心动图检出 NCAL组 46例（52.9%）、CAL组41例（47.1%）。CAL组中，左冠状动脉扩张 15例，右冠状动脉扩张 9例，双侧冠状动脉扩张 13例，巨大冠状动脉瘤 4例。患儿巨大冠状动脉瘤内径8.0～11.0 mm（图1A、B），其中3例位于右冠状动脉起始段，1例位于左冠状动脉起始段。CAL组患儿发热时间、CRP、血小板、ALT及AST均高于NCAL组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 CAL组与NCAL组川崎病患儿实验室检查结果比较（ ±s）

表1 CAL组与NCAL组川崎病患儿实验室检查结果比较（ ±s）

注：与NCAL组比较，*P＜0.05；WBC：白细胞计数；CPR：C-反应蛋白；ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST：天门冬氨酸氨基转移酶

分组例数发热持续时间（d）WBC（×109/L）CRP（mg/L）血小板（×109/L）血沉（mm/h）ALT（IU/L）AST（IU/L）NCAL组 46 7.41±2.62 17.51±6.72 45.61±22.82 476.43±121.54 69.63±30.64 34.56±13.71 32.62±12.46 CAL组41 9.42±2.80*18.13±6.41 68.47±24.32*356.32±114.16*70.46±33.48 51.42±16.83*79.18±18.64*

2.2 随访结果 46例 NCAL患儿超声随访无新发CAL。41例CAL患儿出院后随访显示，97.6%的受累冠状动脉得到一定程度的恢复，内径恢复正常或不同程度缩小，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。25例（61.0%）轻度冠状动脉扩张的患儿中，20例随访6个月～1年内径恢复正常，5例随访1～2年恢复正常。12例中小型冠状动脉瘤患儿中，9例内径可恢复正常。4例巨大冠状动脉瘤患儿，3例内径较前缩小（图1C、D），但管径均未能回缩至正常，其中1例冠状动脉内径为 11.0 mm的患儿随访过程中管腔内反复有血栓形成，随访至1～2年冠状动脉内径未见明显缩小。

表2 CAL组41例患儿随访情况

图1 男，11个月，左、右侧CAL超声表现。大动脉短轴切面示左、右侧冠状动脉呈瘤样扩张，内径分别为5.4 mm和9.2 mm（箭，A）；左心室长轴切面显示，右侧冠状动脉呈瘤样扩张（箭，B）；随访至27个月，大动脉短轴切面示左、右侧冠状动脉内径明显缩小，内径分别为3.5 mm和3.7 mm（箭，C）；左心室长轴切面示右侧冠状动脉内径明显缩小（箭，D）；LCA：左冠状动脉；RCA：右冠状动脉；RVOT：右心室流出道；AO：主动脉；LA：左心房

3 讨论

川崎病是婴幼儿获得性冠状动脉疾病常见的病因，婴儿及儿童均可发病，80%～85%的患儿发生在5岁以内，男女发病比例为1.3～1.5︰1[4]。本组资料显示，川崎病多发生于＜5岁患儿（90.8%），男女发病比例为1.6∶1，与国内外流行病学调查结果相符[5-6]。川崎病多会侵犯冠状动脉导致CAL，包括冠状动脉扩张和冠状动脉瘤形成，其中少部分患儿冠状动脉可发生狭窄或血栓。最严重的并发症是形成冠状动脉瘤，甚至导致急性心肌缺血或猝死的发生。

冠状动脉造影是判断冠状动脉及其分支扩张或狭窄最准确的方法；但因其为有创检查，存在一定的风险，不适宜临床广泛开展。超声心动图简便、无创、可重复性强，仍是目前早期诊断和动态随访的最佳检查方法。经胸超声心动图可较为容易地检出CAL，并根据病变内径的大小进行分级，以了解其病变的发展程度，同时可以进一步了解心脏大小、室壁运动情况并评价心功能，对临床治疗及预后有重要的指导意义。

冠状动脉扩张的常见累及部位为左冠状动脉前降支近段、右冠状动脉近段、左冠状动脉主干、左回旋支[7]。本研究87例川崎病患儿中，41例出现CAL，病变分布以左冠状动脉较多，其次为左、右冠状动脉同时受累，然后是右冠状动脉受累，其原因可能是在血管炎症性病变的基础上，左冠状动脉血流和压力受心肌节律性收缩的影响比右冠状动脉更显著，与既往研究结果[8]一致。超声检查不仅可以检测出川崎病患儿的冠状动脉有无扩张，还可以观察CAL急性期冠状动脉内膜面光滑程度，且是否合并血栓，从而有助于早期诊断。本研究4例形成巨大冠状动脉瘤，其中3例患儿为发病10 d后就诊，其形成原因可能为患儿早期临床症状出现较晚，诊断及治疗不及时，病变进入亚急性期，发生中型动脉全层血管炎而形成动脉瘤。另外1例患儿发病第2天即入院治疗，2周后超声心动图检查冠状动脉内径为 4.9 mm，患儿出院时复查冠状动脉内径为 11.0 mm，表明川崎病所致血管炎症可持续长时间存在。因此，急性期应多次复查超声，以了解冠状动脉病变的程度及其动态变化，从而早期诊断及评估患儿预后。

本研究中，CAL组患儿的发热持续时间较NCAL组长，表明CAL形成与发热持续时间有关。因此，对持续发热患儿应早期行超声心动图检查，并认真检查和监测冠状动脉的受损部位及范围，以减少川崎病心血管严重并发症的发生。CRP因其可反映疾病的严重程度及病情转归而具有重要意义。Kobayashi等[9]研究认为，CRP强阳性者冠状动脉瘤的发生率明显升高。本研究结果显示，CAL组CRP较NCAL组明显升高，提示 CRP可作为预测冠状动脉扩张的主要危险因素之一。川崎病的发病机制为不明原因的免疫活化细胞激活，免疫病理损伤导致全身性血管炎，从而促使血小板的黏附及功能亢进；血小板聚集后释放的血管活性物质，形成冠状动脉血管口微血栓或附壁血栓，从而导致冠状动脉扩张或冠状动脉瘤的形成。本组资料显示，CAL组的血小板较NCAL组明显升高，提示冠状动脉病变的发生与血小板升高关系密切。CAL组的ALT及AST均高于NCAL组。川崎病是免疫介导的全身性血管炎综合征，多侵犯全身中、小动脉。肝脏血管较丰富，也是容易累及的器官之一。川崎病患儿血小板升高后，聚集后的血小板活化后可产生一系列炎性介质，使肝脏局部毛细血管通透性增加，血浆外渗损伤到局部肝脏组织[10]。同时血小板激活，大量黏附于肝窦内的枯否细胞和肝窦内皮细胞，释放各种白细胞趋化因子，导致肝细胞损伤。经过及时合理的治疗，川崎病患儿的WBC、CRP、血小板、ALT及AST多在发病1～2个月后恢复正常。CAL组内径绝大多数恢复正常或不同程度缩小。本组 25例轻度冠状动脉扩张的患儿中，20例随访6个月～1年内径恢复正常，5例患儿随访1～2年恢复正常。既往研究发现，冠状动脉轻度扩张最为常见，一般开始于发热的第10天，且大多数具有暂时性，通常在1～3个月内恢复[11-12]；少数患儿恢复时间较长，考虑与诊断时间、应用丙种球蛋白的剂量、用药时机及就诊时病情等有关[10-11]。巨大冠状动脉瘤内血流速度及管壁剪切力均明显降低，同时冠状动脉瘤的大小与血栓发生率密切相关，因而早期血栓常发生于巨大冠状动脉瘤。本研究中小型冠状动脉瘤组的大部分冠状动脉可恢复正常形态；4例巨大冠状动脉瘤患儿随访发现，经积极治疗后内径大部分较前缩小，但管径均未能回缩至正常，其中1例右冠状动脉内径为11.0 mm患儿12个月后复查超声发现血栓形成，经住院治疗后血栓消失，出院后患儿减少了抗凝药物的剂量，15个月后复查超声右冠状动脉起始段再次有血栓形成，起始段内径仍为11.0 mm，未见明显缩小，表明冠状动脉瘤内径的大小是影响患儿恢复及预后的主要因素。尽管中等动脉瘤、巨大冠状动脉瘤占比例较低，但恢复时间较长，出现冠状动脉狭窄与闭塞的可能性更大。川崎病患儿如不及时处理，25%的病例可能发展成动脉瘤[13]；尤其是巨大动脉瘤患儿预后较差，血栓形成和心肌的长期缺血风险较高。因此，在川崎病急性期除积极应用丙种球蛋白外，还应长期大剂量应用阿司匹林，避免血栓形成，从而减少冠状动脉阻塞。

总之，超声心动图作为目前诊断及随访川崎病患儿CAL最有价值的影像学检查方法，可以实时观察冠状动脉病变的程度及转归，但对冠状动脉远端显示有困难。掌握川崎病患儿的高危因素，适时通过上述相关实验室指标对川崎病进行较全面的诊断非常重要，对于早期诊断、早期治疗、减少心血管并发症的发生具有重要的临床意义。

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