南阳地区某医院急性ST段抬高型心肌梗死15年诊疗趋势

杨晓青，李玉东，高建步，乔崇

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）为冠心病的急危重症，2016年中国心血管病报告显示心血管病危险因素呈流行趋势，其患病率呈持续上升趋势，城乡居民总死亡原因中，心血管死亡居于首位[1]。据“冠心病医疗结果评价和临床转化研究-回顾性急性心肌梗死（AMI）研究”（以下简称China PEACE回顾性AMI研究）[2]对2001～2011年10年间中国STEMI患者医疗质量的6项指南推荐措施进行评价，提示医疗行为与指南推荐的符合率2001～2011年由56.8%提高到80.5%[3]，但与美国2006～2011年的符合率相比还存在明显差距[4]。南阳市中心医院作为南阳地区最大的三级甲等医院，通过我院参加的China PEACE回顾性AMI研究，对南阳地区在2001～2011年间的医疗质量改善情况进行分析，结果并不容乐观[5]，随着近年来南阳地区医疗质量的持续改进，本研究旨在评价改进前后STEMI在南阳地区15年来诊疗情况，持续地为当地STEMI医疗质量改善提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2001、2006、2011及2016年在南阳市中心医院出院诊断为AMI患者共计975例（2001年75例、2006年139例，2011年237例，2016年524例），2001、2006、2011、2016年随机抽取758例，其中无效病例7例（包括无法提取的病历1例，重复病历1例，出院诊断不属于AMI的病历3例，AMI发病≥30 d非急性期入院的病历2例），其中STEMI 558例。本研究采用本院参加的China PEACE回顾性AMI研究（由国家卫生和计划生育委员会提供资金支持，中国国家心血管病中心伦理委员会批准，且我院认同中心伦理委员会的批准）的部分数据进行分析。

1.2 研究方法 收集患者基本资料：年龄、性别、高血压史、糖尿病史、血脂异常史、吸烟史、既往心肌梗死史、经皮冠状动脉介入术（PCI）史、冠状动脉旁路移植术（CABG）史等，再灌注治疗方式，包括溶栓和急诊PCI，院内二级预防用药，包括24 h内阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛及院内β受体阻滞剂、他汀类药物、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）等，结局包括死亡、死亡或因病情危重放弃治疗。统计STEMI 15年来诊疗变化趋势。

1.3 变量定义 血脂异常根据患者既往病史和入院血脂水平，研究收集数据，包括患者的临床特征、诊疗措施、患者结局等信息全部来自病历记录。在分析再灌注治疗时，排除发病超过12 h且有再灌注禁忌证，共纳入253例患者进行分析；在分析患者院内药物治疗时，排除了24 h出院及有相应药物禁忌证的患者。分析患者结局时，排除了24 h内出院且存活及转院的患者，共纳入530例患者进行分析。

1.4 统计学方法 数据采用统计学软件SPSS 22.0进行分析，计数资料采用频数和百分比进行描述，组间比较采用χ2检验；对计量资料符合正态分布采用（±s）进行描述，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD法；计量资料不符合正态分布采用中位数（M）和四分位数间距进行描述，组间比较采用非参数检验方法-Kruskal-Wallis检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2001～2016年间患者临床特征变化 558例就诊于南阳市中心医院住院的STEMI患者，男性和女性平均年龄随着时间推移分别由58.03岁和62.82岁增至59.97岁和64.19岁（P＜0.0001），性别构成无差异（P=0.79）。心血管危险因素中高血压、血脂异常、吸烟的比例上升（P＜0.05），其中高血压患病率由19.6%增至39.9%（P=0.021）、血脂异常患病率大致呈增长趋势（P＜0.0001）、吸烟比例由25.5%增至46.9%（P=0.005）。发病到入院的中位时间由2001年的24 h缩短2016年的12 h（P＜0.0001），见表1。

2.2 2001～2016年间患者诊疗措施分析 病例中253例患者纳入再灌注治疗分析（发病12 h内且无禁忌证），2001～2016年间，未行再灌注治疗率无明显差别（2001年38.9%，2016年38.4%，P=0.34），接受急诊PCI的比例2001～2016年由0增至39.4%（P=0.002），溶栓治疗比例由61.1%降至22.3%（P＜0.0001）。指南推荐的其他药物中，24 h内阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛及院内β受体阻滞剂、他汀类药物的使用率逐年上升，其中，24 h内阿司匹林使用率由79.2%增至96.9%（P＜0.0001），氯吡格雷或替格瑞洛由0增至96.9%（P＜0.0001），他汀类由0增至96.6%（P＜0.0001），β受体阻滞剂的使用率由52.1%增至72.4%（P＜0.0001），而ACEI或ARB的使用率由54.9%降至43.3%（P＜0.002）。15年间肌钙蛋白、心肌酶、肌酐、心电图、超声心动图的检查率逐年上升（P＜0.05）（表2）。

2.3 2001～2016年间患者院内结局分析 排除24 h出院且存活的患者，2001年、2006年、2011年、2016年死亡率分别为8%、10.2%、9.2%、7.1%（P=0.76），放弃治疗率2%、6.1%、7.3%、8.1%（P=0.53），死亡加放弃治疗率10%，16.3%，16.5%，15.2%（P=0.76）（表3）。

3 讨论

AMI具有高致死率，高并发症发生率的特点，而本研究发现，心血管危险因素呈上升趋势，与国内外相关研究基本一致[6,7]，患者发病至就诊的中位时间逐渐缩短但均超过12 h，相关研究提示，缩短发病至首次医疗接触时间（FMC）及早开通梗死冠状动脉血管能够明显降低STEMI病死率及改善患者预后[8,9]，指南一致推荐缩短发病至FMC为再灌注治疗赢得时机[10]，虽然近年随着南阳地区胸痛中心的建设，院前延迟仍持续存在，研究表明建立并完善基于胸痛中心的区域协同救治模式能够明显降低发病至FMC，缩短FMC到再灌注治疗时间，从而改善患者预后[11,12]，通过加强南阳地区胸痛中心院内和院外协同建设，并增加对本地区人群对AMI症状早期识别的宣教，可有望解决院前延迟问题。

本研究发现，急诊PCI比例逐渐上升，高于全国及中西部城市地区[6,13]，低于欧美水平[14-16]，与指南推荐差距明显，可能与当前医疗环境严峻，临床医师担心治疗措施中出现的风险引起纠纷，沟通欠缺，以及南阳地区经济文化欠发达，民众对疾病存在传统固有思想及认知盲点。溶栓的比例下降，早期再灌注治疗率15年间无改善；

而院内二级预防用药方面，入院24 h内阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛及院内他汀类药物应用率逐年上升，均高于全国平均水平[17-19]，但低于国外水平[15]。而对预后有确切疗效的ACEI或ARB应用率不足一半，低于国内外水平[15,16,20]；而有接近四分之一的患者未应用β受体阻滞剂，高于全国平均水平[21]，而低于国外平均水平[15,16]，可能与临床医生对该类药物使用的必要性认识不足，该类药的适宜人群难以把握等因素有关，改进潜在的原因，以促进其更广泛地使用。

表1 2001～2016年南阳地区STEMI患者临床特征[±s，M（Q），（n，%）]

表1 2001～2016年南阳地区STEMI患者临床特征[±s，M（Q），（n，%）]

年龄（岁） - - - - - -男性 58.03±13.11 57.6±10.78 57.31±12.66 59.97±11.65 67.21 ＜0.0001女性 62.82±11.52 63.6±10.73 64.23±11.50 64.19±12.37 9.46 ＜0.0001男性 34（66.7） 36（72.0） 85（73.3） 250（73.3） 1.05 0.79高血压 10（19.6） 14（28.0） 45（38.8） 136（39.9） 9.74 0.021糖尿病 9（17.6） 11（22.0） 41（35.3） 91（26.7） 6.96 0.073血脂异常 19（37.3） 24（48.0） 69（59.5） 112（32.8） 27.08 ＜0.0001吸烟史 13（25.5） 14（28.0） 46（39.7） 160（46.9） 13.39 0.004既往史 - - - - - -冠心病 12（23.5） 7（14.0） 21（18.1） 146（42.8） 36.52 ＜0.0001心肌梗死 3（5.9） 3（6.0） 9（7.80） 13（3.8） 3.48 0.32 P C I 0（0） 1（2.0） 2（1.70） 11（3.2） 1.48 0.7 C A B G 0（0） 0（0） 0（0） 2（0.6） 1.26 1脑卒中 5（9.8） 3（6.0） 9（7.8） 40（11.7） 2.23 0.46临床特征 - - - - - -发病到入院时间（h） 24（6，72） 26.5（4，126） 48（8.25，144） 12（5，48） 21.18 ＜0.0001 K i l l i p分级≥Ⅱ级 27（52.9） 18（36.0） 50（43.1） 197（57.8） 13.56 0.004心率（次/m i n） - - - - 2.78 0.84＜50 3（5.9） 2（4.0） 7（6.0） 27（7.9）50～109 46（90.2） 43（86.0） 103（88.8） 291（85.3）≥110 2（3.9） 5（10.0） 6（5.2） 23（6.70）收缩压（m m H g） - - - - 6.10 0.41＜90 1（2.0） 3（6.0） 7（6.0） 34（10.0）90～139 38（75.0） 32（64.0） 76（65.5） 217（63.6）≥140 12（23.5） 15（30.0） 33（28.4） 90（26.4）肌酐≥266 u m o l/L 0（0） 1（2.0） 0（0） 3（0.9） 2.18 0.41转院情况 - - - - - -转入 0（0） 2（4.0） 10（8.6） 199（58.4） 184.89 ＜0.0001转出 1（2.0） 1（2.0） 6（5.2） 16（4.7） 1.08 0.78住院天数（d） 14（11，20） 13（5.5，20） 13（7.25，16） 13（8，15） 11.52 0.009

表2 2001～2016年南阳地区STEMI患者诊疗措施使用情况（n，%）

表3 2001～2016年南阳地区STEMI患者院内结局情况（n，%）

研究显示，过去15年随着新的诊疗手段应用，但患者结局无明显改善，与全国情况基本一致[6]。考虑可能原因：①多数患者院前延迟，错过再灌注治疗时机；②再灌注治疗率并未改善；③二级预防用药与指南仍存在差距；④入院心功能≥Ⅱ级的患者逐渐增多，大大减少的院外死亡率；⑤虽然诊疗方面有改善，但与指南推荐和循证医学证据之间仍在很大差距，尚不能反映到患者结局的改善情况。

本研究存在局限性：①数据部分采用我院参与的China PEACE研究数据，不同年份样本比率不同，部分年份样本量较少；②研究资料来自病历记录，不同年份病历的完整性及某些疾病状态的定义存在差异。

综上所述，南阳地区急性STEMI患者的诊疗情况与指南推荐之间仍存在明显差距，结局并未改善，本研究为当地医生及卫生决策部门如何最优化利用有限的资源提供的循证医学证据，为民众提供高质量的医疗服务。

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