西安市雁塔区医联体双向转诊运行机制探索*

刘庆，孙妙，邹余粮，储婷

(1.西安交通大学第一附属医院，西安市 710061； 2.西北妇女儿童医院，西安市 710061)

医疗卫生资源配置的不均衡以及就诊患者流向不合理是目前制约我国医改进程的关键因素之一，构建分级诊疗模式是攻克这一难题的根本途径[1]。构建分级诊疗新格局是深化我国医疗卫生体制改革的主要目标之一，双向转诊制度的建立是构建分级诊疗模式的关键途径，在方便患者看病就医的同时，为社会和个人节约了医疗成本，被视为缓解居民“看病难、看病贵”问题的有效手段之一[2]。双向转诊制度是分级诊疗模式的基础，分级诊疗模式也是双向转诊制度的基本前提，科学合理的分级诊疗制度体系是优化医疗资源配置与利用的关键。

双向转诊是根据患者的实际病情而进行的大型综合性医院和基层医疗机构之间实施的转诊过程。在社区首诊的基础上，将超出基层医疗机构诊治范围的患者转到大型综合性医院就诊；病情稳定时再根据患者实际情况转诊到基层医疗机构进行后续治疗[3]。构建大型综合医院与基层医疗卫生机构的双向转诊运行机制，对于促进上下级医疗机构之间医疗资源和信息共享，形成合理有序的医疗秩序，具有重要意义。本文基于城市医联体的构架，对医联体成员单位之间的双向转诊运行机制进行探索，借鉴国内外的先进经验，并结合调研资料发掘双向转诊实施中存在的现实问题，运用系统分析的方法构建双向转诊组织体系及制度、转诊流程、完善双向转诊协调机制及监督机制，并对阶段性成效进行评价，提出相关政策建议。

1 方法

1.1 现场调查法

为了解医联体内双向转诊的运行情况及存在问题，本文采用问卷调查法分别于2015年4月(医联体成立之初)和2017年4月对社区居民、医联体内二级以上医疗机构及社区卫生服务中心的医务人员和患者进行了有关双向转诊制度认知、双向转诊执行情况的调研，通过随机抽样和典型调查方式，确定调查样本。

1.2 系统分析法

利用系统分析法从影响医联体双向转诊工作的外部因素及内部因素着手，构建由组织体系及制度、院内及院际间双向转诊协调机制、优化转诊流程、相关保障措施等多方面组成的城市医联体双向转诊运行机制。

2 结果

按照陕西省政府的统一部署，由1家三级医院、4家二级医院与14家社区卫生服务中心组成的陕西省首家城市医疗联合体——西安市雁塔区医联体成立，实现雁塔区医疗机构的功能整合。根据现场调查结果对城市医联体转诊机制运行效果进行分析。

2.1 双向转诊数据对比分析

2016年医院接收到的医联体上转患者405人次，较2015年的115人次增长252.17%，2016年医院下转到医联体基层医疗机构的患者141人次，较2015年的36人次增长291.67%。医联体转诊机制建立以后，上转患者和下转患者均有显著的增长。据医联体牵头医院统计室数据显示，2015年4月20日至2016年12月31日，雁塔区医联体住院患者人数共6 372人，通过转诊途径上转患者仅有405人。说明相当一部分雁塔区医联体的患者没有通过双向转诊途径就诊，而是选择直接到三级医院就诊，整体转诊率还有待提高。

2.2 医联体问卷调查结果分析

2015年4月医联体调研样本量为：社区卫生服务中心患者202人，医务工作人员201人，二级以上医院医务工作人员161人。2017年4月医联体调研样本量为：社区卫生服务中心医务人员106人，患者208人，二级以上医院医务人员243人，患者569人。

2.2.1 患者层面。2017年对医联体患者调研发现，二、三级医院患者中仅有37.3%的知道双向转诊，61.7%的患者表示生病就诊首选大医院，仅有20.9%的患者首次就诊会选择社区卫生服务中心，22.8%的患者对社区卫生服务中心的诊疗水平缺乏信任。44%的患者表示在疾病治疗稳定后，愿意下转到基层。基层患者对双向转诊知晓的占52.5%，32.8%的患者表示会先到社区就诊，仅有27.5%的基层患者体验过转诊服务，在体验过转诊服务的患者中，64.2%的患者表示转诊流程比较方便。同时，基层医疗机构患者对基层首诊的认同度2017年调查结果(46.2%)较2015年(40.5%)有所提高。

2.2.2 医院层面。通过2017年、2015年医联体二级以上医院医务人员的调研对比发现，医联体运行两年多，二级以上医院医务人员对双向转诊认知度有所提高，但是认知情况并没有实现全覆盖；二级以上医院医务人员对本院转诊工作执行情况的认可度有所提高，医务人员认为双向转诊制度落实不理想的最重要原因仍然是病人不信任基层医疗机构技术水平(见表1)。

通过2017年、2015年医联体社区卫生服务中心医务人员的调研对比发现，基层医疗机构医务人员对双向转诊的了解程度、对双向转诊执行效果的满意度均有所提高，但基层医务人员认为双向转诊制度落实不理想的最主要原因仍是病人不信任基层医疗机构技术水平(见表2)。

二是提高认识，不断增强做好老年工作的责任感和使命感。老年工作看似平常，似乎只和老同志有关，实际上它通过一个个老同志，联系和影响的可能是好几个家庭的问题，所以老年工作是一项牵一发而动全身的工作。老年稳社会才能稳，老年工作者的责任和担子都很重。老年工作做好了，就会给和谐社会的建设带来更多的协奏曲，使社会经济发展涂上更多的润滑油，所以老年工作者要真正的关心、爱护老同志，以爱心、责任心去做好每一项具体的工作，真正将好的政策落到实处，切实解决老同志的生活、政治等方面的问题。

2.2.3 医疗管理与服务层面。通过2017年对各级医疗机构医务人员的调研发现，每一级别医疗机构的医务人员都对双向转诊流程有一定程度的了解，但不同等级医疗机构间存在着显著差异。基层医疗机构了解双向转诊流程的医务人员比例为96.20%，二级医院为87.50%，三级医院仅为63.25%。说明三级医院医务人员对双向转诊流程的知晓率还有待进一步提高。另外，在医疗管理与服务方面，二级以上医院应建立有利于转诊患者就诊的服务体系，借助信息化手段实现预约转诊、患者入院一站式服务、出院随访等，真正将转诊工作落到实处。

表1 二、三级医院医务人员对双向转诊实施情况的认知对比(%)

表2 基层医疗机构医务人员对双向转诊实施情况的认知对比(%)

3 讨论

3.1 导致双向转诊不顺畅的根本原因

根据国家及省级分级诊疗政策性文件，通过检索文献总结我国在推进双向转诊工作中的经验，并对西安市雁塔区医联体开展实地调研，运用鱼骨图从患者层面、医院层面、制度层面、组织体系层面四个方面，对导致双向转诊不顺畅的原因进行根因分析(见图1)。

3.2 城市医联体双向转诊运行机制构建

基于双向转诊不顺畅的根因分析，针对双向转诊的阻碍因素，医联体从组织体系、制度保障、双向转诊途径、院内协调网络以及院际间协调网络五个方面构建城市医联体双向转诊运行机制(见图2)。

图1 双向转诊根因分析鱼骨图

图2 西安市雁塔区医联体双向转诊运行机制总体架构

3.2.1 组织体系及对接机制。陕西省分级诊疗试点办公室设在医联体牵头医院，牵头医院院内成立分级诊疗办公室、全科医学办公室及由院领导牵头的分级诊疗工作领导小组，为推进分级诊疗工作提供组织保障。为了实现医联体的统筹管理，专门建立了由各成员单位负责人组成的医联体理事会。为了推进医联体的规范运行，医联体制定了章程、协议、规范等一系列的制度体系及运行机制。

为了确保双向转诊通道畅通，医联体二、三级医院建立全科医生门诊，在各成员单位建立双向转诊联络员。在上级医院设置医联体患者优先办理窗口，为转诊患者预留号源、预留床位。为了实现全科与专科的无缝对接，确保上转患者优先就诊，设立科室层面双向转诊协调员，由双向转诊协调员负责上转患者床位预约以及下转患者信息的推送。

3.2.2 转诊流程。西安市雁塔区医联体为了畅通转诊渠道，满足不同情况转诊的需求，探索建立了信息平台转诊、医院行政部门转诊、专病绿色通道转诊、社区下沉专家协调转诊、全科医生门诊转诊五大转诊途径。医联体制定分级诊疗双向转诊暂行规定，明确转诊流程。

(1) 普通患者转诊实行优先预约制。下级医院需要上转的患者，由科室医生在双向转诊信息系统中向上级医院提出转诊申请，后由上级医院分级诊疗办公室审核。审核通过后，由下级医院安排患者上转。上级医院需要下转的患者，由上级医院分级诊疗办公室根据患者的出院信息，在双向转诊信息平台选择并联系下转医疗机构，发送出院记录。下级医院收到患者下转通知后进行审核，审核通过后完成患者下转，根据上级医院开具的患者出院小结，结合患者病情开展延续性医疗服务。

(2)急诊患者转诊实行绿色通道转诊。医院积极搭建脑卒中中心与胸痛中心区域协同救治体系，发挥院内及院际间协作优势，确保脑卒中及胸痛急症患者通过绿色通道得到及时、有效的救治。

3.2.3 保障措施。制定规范、科学、可操作的转诊标准。为了在医联体内规范不同级别医院的诊疗范围，为医联体内双向转诊提供明确的转诊标准，牵头医院综合考虑各级医疗机构服务能力差异，制定了包括23个专科310种常见疾病在内的双向转诊指南。

(1)建立区域卫生信息平台。通过对医联体需求的充分调研，研发建成可满足分级诊疗需要的区域卫生信息平台，已在医联体内全面上线运行，包括分级诊疗平台和慢病管理平台。分级诊疗平台能够实现患者信息化转诊，患者到上级医院就诊时，医生能够通过区域卫生信息平台浏览病人健康档案，调阅到该病人在社区就诊时的电子病历、处方和治疗信息等。同时，慢病管理平台能够实现慢性病患者的分层管理，中高危患者在社区卫生服务中心无法诊疗的情况下，可以通过信息平台向上级医院及时转诊。

(2)帮扶社区，提升基层服务能力。为加强基层服务能力建设，引导患者在基层就医，医联体三级、二级医院成立全科医师队伍下沉社区，负责在社区卫生服务中心坐诊及业务指导。同时，在社区率先建立“知名专家社区工作室”。同时，每月安排专家到社区开展1～2次不同主题的健康宣教，为社区居民树立健康的生活理念，引导居民科学、合理就医。此外，定期选派专家深入医联体二级医院进行查房、会诊及业务指导，加强三级医院科室与二级医院科室之间的合作与交流，促进双向转诊工作的开展。

(3)加强培训、监督考核。医院启动院科两级培训，确保转诊的时效性和执行效果。培训内容包括：一是为升级筹建的全科医生门诊师资进行系统培训，全科门诊能够有效衔接基层医疗机构，完善基础检查、检验项目，帮助患者预约专家门诊，快速高效地实现疾病精准化治疗；二是双向转诊流程培训，使全员知晓转诊流程，临床科室及相关职能部门熟悉转诊流程，并严格遵照执行；三是双向转诊标准培训，对医联体各级医疗机构进行转诊标准培训，明确各级医疗机构的功能定位。行政职能部门对各科室转诊情况定期通报，制定奖惩措施，加强监督考核。

4 畅通双向转诊的政策建议

西安市雁塔区医联体双向转诊运行的组织构架、制度流程已经建立完备，双向转诊运行成效初显，但是仍存在患者知晓率低、转诊意愿不强等问题，解决这些问题的关键更多是要从政策层面予以解决。基于上述双向转诊工作阶段性评价以及调研分析的结果，提出以下建议。

4.1 提升基层业务服务能力是关键

加强基层医疗机构的人才培养，出台吸引优秀医学人才服务社区的激励政策。在全科医生培养方面增加投入，从政策层面对全科医生进行经济补贴，全社会加强宣传，使全科医生在社会上得到广泛的认可和尊重。同时，要不断提升基层医疗机构的硬件水平，改善患者就医环境，提升患者就医体验。

4.2 各个层面引导患者有序就医

由于部分患者对基层医疗机构缺乏信任，更愿意到大医院就诊，短期内患者的就医倾向难以转变，使得基层医疗机构“门可罗雀”[4]。同时，由于大型医院拥有更优质的医疗资源，患者也更倾向于在大型医院接受进一步的观察诊疗，下转到基层医疗卫生机构的意愿不强[5]。从政策层面、社会舆论层面等进一步加大对社区卫生服务的宣传，促使居民和患者熟悉基层医疗卫生机构的职能，引导居民科学合理就医，逐步实现基层首诊[6]。

4.3 做好顶层设计，健全配套政策及区域信息化建设

政府应发挥宏观调控作用，采取有效措施积极促进基层医疗机构医疗服务功能的有效发挥，保证基层医疗机构能够满足居民的医疗需求。同时，应发挥医保报销的经济杠杆作用，提高基层医疗机构的报销比例，按照病种细化不同级别医院差异化的报销比例，优化诊疗模式，引导患者合理有序就诊。此外，应根据上级医院慢性病患者常用药目录，在基层医疗机构配备相应药物，满足慢性病患者需求，为顺畅转诊提供条件[7]。

政府对基层医疗机构加大信息化建设，与大型综合性医院对接，有效实现信息化转诊、远程会诊及患者数据信息共享等工作。借助区域卫生信息平台，由上级医生对基层医务人员进行实时指导，特别是对慢性病患者的宣传引导，为患者下转提供强大的医疗保障。

[1] 顾亚明.日本分级诊疗制度及其对我国的启示[J].卫生经济研究,2015(3):8-12.

[2] 李济宇,周斌,史戈,等.基于医疗联合体的双向转诊支撑平台建设研究[J].中国医院,2015(8):48-49.

[3] 季慧敏,田侃,喻小勇.我国当前双向转诊实施难点及其改进措施[J].中国医院,2016,20(2):23-25.

[4] 贾翠娜.双向转诊存在的问题及应对方案[J].中国卫生产业,2016,13(10):181-183.

[5] 杨立成,鲍琳辉,田义娟,等.医联体模式下构建双向转诊机制的探讨[J].中国医院,2015,19(7):33-35.

[6] 何露洋,姚岚,洪阳,等.全科医生试点城市改革方案比较[J].医学与社会,2014(4):223-225.

[7] 杨敬,马伟杭,徐飞鸿,等.浙江省分级诊疗现状及问题分析[J].中华医院管理杂志,2015,31(12):922-924.