游离皮瓣桥式交叉修复小腿复杂性创面

何如祥，雷林革，师富贵，祁多宝，冯致举

（兰州手足外科医院 手外二病区，甘肃 兰州 730000）

临床上较重的高能量损伤所致的下肢复杂创伤比较常见，尤其小腿软组织缺损伴骨与肌腱外露，常伴有主要血管损伤或缺损，难以用局部带蒂皮瓣转移修复时，需行吻合血管的皮瓣移植修复，但肢体损伤较重，伴主要血管损伤或缺损，局部无可供吻合的血管，处理较困难。利用健侧肢体正常血管行桥式交叉吻合能给患肢皮瓣顺利成活提供必需营养，1984年于仲嘉等[1]对此类术式已有相关报道，但对供区肢体损伤较大。自2011年，我院采用游离皮瓣“T”形血管蒂与健侧胫后动脉桥式吻合，血管蒂部直接植皮的方法修复此类创面11例，取得了较为满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组11例，男7例，女4例；年龄18～47岁，平均32岁。损伤部位均为小腿胫前及前内侧大面积软组织缺损。左侧5例，右侧6例。损伤原因：交通事故伤4例，机器绞伤3例，重物砸后组织坏死3例，慢性骨髓炎致胫前溃疡缺损1例。缺损面积：18 cm×9 cm～26 cm×18 cm。背阔肌穿支皮瓣4例，股前外侧皮瓣7例。11例均为患侧小腿局部无可供转移的局部皮瓣，其中胫前动脉缺损8例，胫后动脉缺损3例，均不能用患肢胫前或胫后血管做为皮瓣供血血管。

1.2 手术方法

选择移植组织的类型取决于伤肢受区局部缺损情况，缺损面积过大或深部肌肉组织缺损较多时采用背阔肌皮瓣，其余均采用股前外侧皮瓣。背阔肌皮瓣切取选用全身麻醉，取侧卧位，伤侧在上，有利于两组同时进行手术；股前外侧皮瓣切取采用椎管内麻醉，取平卧位，一组行受区创面清创，另一组行皮瓣切取。皮瓣切取按背阔肌、股前外侧皮瓣常规方法，应注意切取背阔肌皮瓣游离血管蒂至胸背血管时于起始部以近分别于旋肩胛和肩胛下血管处结扎切断，使血管蒂近侧成“T”形；切取股前外侧皮瓣时，游离血管蒂至旋股外侧血管降支起始部时于起始部以近分别与旋股外侧动脉主干与降支主干处结扎切断，使血管蒂近侧成“T”形。皮瓣游离后移植于受区创面周边缝合，血管蒂“T”形端口分别与健侧胫后血管剪断的远近端定点吻合[2]，静脉与伴行静脉吻合，血管蒂外用自体刃厚皮片覆盖包裹，松紧度要适宜，双小腿用外固定支架固定于适合位置，避免血管蒂部扭转与牵拉，术后18 d开始夹蒂训练，21～25 d断开血管蒂[3]。

图1 小腿大面积缺损术前

图2 清创术后

图3 背阔肌皮瓣设计

图4 皮瓣游离桥式交叉修复

图5 术后断蒂

图6 断蒂术后2个月

2 结果

本组病例断蒂术后皮瓣或肌皮瓣全部成活，切口Ⅰ期愈合，断蒂时间21～25 d，平均23 d。胫腓骨骨折术后18～28周均达到临床愈合。术后随访6个月～3年，骨折愈合牢固，肢体功能基本恢复，受区皮瓣外形、质地与颜色均较好。背部及大腿皮瓣供区愈合满意，健肢仅有一线形愈合痕迹，两类皮瓣供区均无明显功能丧失。健肢胫后动脉行血管彩色多普勒检查示血管通畅，行走中未发现肢体供血不足的现象，取得满意的治疗效果。

3 讨论

3.1 本术式的适应证

游离的背阔肌皮瓣与股前外侧皮瓣是临床上技术很成熟且使用较频繁的游离皮瓣，也是四肢复杂创面修复中优先选择的皮瓣，切取的皮瓣面积大，适宜修复较大较深的软组织缺损。本术式适用于患肢仅剩一条主要血管供血时，采用以上两种经典皮瓣进行修复，不影响患肢血供，也不破坏健侧主要血管，受区和供区血管口径相类似，在远离损伤区的健侧肢体行血管吻合，均为正常的血管，吻合后通畅率高，且Ⅰ期重建健肢胫后动脉的通畅性[4，5]，减少损伤。

3.2 本术式的优缺点

传统的桥式交叉皮瓣，血管蒂通常用局部皮瓣覆盖，增加了健肢的创伤及手术程序。本术式直接在血管蒂上进行刃厚皮片植皮顺利成活，效果良好，不需要在健肢切取皮瓣做成皮管包裹血管，增加了血管蒂的有效长度，同时优化了手术操作步骤，缩短了手术时间，使断蒂手术操作简单化[6]。缺点是为了维持桥式交叉体位，需行外固定支架固定，患肢在被动体位较为痛苦；病程相对较长，需二次手术断蒂[7]；手术操作相对复杂，增加了操作精细程度与难度，增加了一个血管吻合口，延长了手术时间，对术者显微外科技术要求较高。

3.3 手术注意事项

术中需要特别注意游离皮瓣血管蒂近端“T”形接口时，两侧长度适当，均为2 cm左右为宜，以免过短增加吻合的难度，同时要保护好两侧伴行静脉；血管蒂外应带一层筋膜组织，尽量不使血管外膜裸露，以减少术后血管危象发生几率；血管蒂外游离植皮时选用刃厚皮片整张植皮，包裹血管蒂以刚好贴附为宜，避免包裹太紧影响静脉回流；双侧小腿并行固定时，调整好位置，避免血管蒂牵拉扭转影响皮瓣循环；血管蒂夹蒂训练时，第一次应严密观察皮瓣血运变化，调整夹蒂时长，一般用橡皮筋或较大动脉夹进行夹蒂训练，松紧度以阻断血流为宜，避免过度夹蒂，使血流长时间中断，影响皮瓣成活。

[1]于仲嘉，汤成华，何鹤皋，等.桥式交叉游离背阔肌肌皮瓣移植一例报告[J].中华医学杂志，1984，64(5)：309-311.

[2]张功林，章鸣，郭翱，等.桥式交叉“T”形血管吻合游离背阔肌皮瓣移植修复小腿软组织缺损[J].中华骨科杂志，2008，28(5)：364-368.

[3]王书兰.桥式交叉Y形血管吻合股前外侧皮瓣修复小腿严重软组织缺损的护理[J].实用手外科杂志，2011，25(1)：85-86.

[4]黄永军，黄东，江奕恒，等.血流桥接股前外侧皮瓣在小腿大面积软组织伴血管缺损修复中的应用[J].实用手外科杂志，2017，31(2)：87-89.

[5]沈勇.桥式吻合血管皮瓣修复小腿大面积软组织缺损[J].实用手外科杂志，2012，26(2)：143-144.

[6]赵玲珑，滕支升，郭永明，等.桥式吻合血管组合修复小腿大面积皮肤缺损[J].中国修复重建外科杂志，2007，21(3)：316-317.

[7]林毅.桥式皮瓣转移加外固定架固定在小腿外伤中的应用[J].实用手外科杂志，2010，24(4)：291-293.