扫描式葡萄糖监测系统动态监测的组织液葡萄糖与毛细血管快速血糖的相关性

2018-07-03 00:58:12俞孝芳张龙张赛飞虞荣斌
浙江医学 2018年11期
关键词:血糖仪内置馒头

俞孝芳 张龙 张赛飞 虞荣斌

动态葡萄糖监测技术是糖尿病领域的重要发展之一,目前临床上基本采用持续监测组织液葡萄糖,要求24h内输入2~4次毛细血管血糖校正[1]。这种参比血糖的有效输入受到诸多因素的限制,如在规定时间窗内输入即时血糖,须避开血糖波动大或探头受干扰、电流信号低的时刻等[2]。美国雅培公司的扫描式葡萄糖监测系统(flash glucose monitoring,FGM)是国内新获批上市的全新持续葡萄糖监测系统,由1个圆形传感器(35mm×5mm)和1个扫描仪组成,其中扫描仪内置有血糖仪和血酮仪的功能。FGM具备以下特征:(1)葡萄糖探头出厂前校正,不需要输入参比血糖进行校正;(2)探头的使用时间可达14d;(3)按需扫描,系统每分钟检测组织液葡萄糖,每15min自动记录,随时扫描即获得组织液葡萄糖水平,并利用无线传输显示在屏幕上,还可以下载动态葡萄糖图谱来反映血糖模式及其波动;(4)显示葡萄糖变化趋势,但不报警。以上特点区别于以往的实时葡萄糖监测系统,因此又被命名为“供间歇性观察的持续葡萄糖监测(CGM)”[3-6]。在国外,FGM是继Dexcom G5之后第2个被认为可独立应用于胰岛素治疗调整的CGM。CGM作为血糖监测手段指导治疗,无疑是糖尿病治疗史上飞跃性的进步,也意味着对CGM探头及校正策略的极高要求[7]。相关研究对FGM的准确性进行评估,证实其与毛细血管血糖的相关性良好,不亚于其他实时CGM[8-12]。但在一些研究中,FGM准确性的个体差异较大[13],血糖变化情境下FGM的表现也各异[10-11]。本院自2017年3月引入FGM并进行临床观察,现将其准确性方面的部分数据总结如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2017年3至12月本院收治的36例糖尿病患者为研究对象,均应用FGM。其中男27例,女 9 例;年龄 28~82(55.33±14.47)岁;糖尿病类型:1型8例,2型27例,特殊类型(胰腺炎术后)1例;病程(7.80±7.76)年;实验室检查结果:HbA1C(9.46±2.47)%,尿酸(312.06±59.55)μmol/L,TG(1.92±1.09)mmol/L,LDL-C(2.57±0.70)mmol/L,HDL-C(0.93±0.16)mmol/L,TBil(7.89±2.00)μmol/L。排除严重感染、过敏、重大脏器疾病、糖尿病酮症酸中毒等患者。所有患者签署知情同意书。

1.2 方法 按常规血糖监测频率(空腹、餐前、睡前,部分患者监测凌晨2~3点)测定毛细血管快速血糖(CBG),同时采用 FGM 内置血糖仪(CBGF)、强生 One Touch稳豪倍优型血糖仪(CBGL)进行测定。植入探头第 2~4 天进行 1 次 100g馒头餐试验,在 0、0.5、1、2、3h同时测定外周静脉血(浆)葡萄糖(PBG,使用奥森多全自动干式生化分析仪 vitros 350)、CBGF、CBGL,并在2min内扫描探头葡萄糖(SG),静脉血糖测定在0.5h内完成。

1.3 统计学处理 应用SPSS 23.0统计软件。SG与CBGF、CBGL的相关性分析采用Pearson相关,分别计算绝对差值的均数(MAD)、绝对差值相对数的均数(MARD)及决定系数r2;同时进行Clarke误差表格分析。与PBG比较,参照ISO15197 2013标准进行CGB的准确性分析[13];同时计算在 PBG±0.83mmol/L(血糖<5.6mmol/L)、PBG±15%(血糖≥5.6mmol/L)范围内的 SG、CBGF、CBGL比例。绘制3种血糖检测方法的馒头餐血糖变化图,以观察血糖波动特点。

2 结果

2.1 SG与参照血糖的相关性 SG与CBGF的配对数据共481对,总体MAD值为(1.1±0.9)mmol/L,MARD值为10.4%;其中180对数据来自于馒头餐,SG vs CBGF馒头餐的MARD值为10.9%。SG与CBGL的配对数据共520对,总体MAD值为(1.2±0.9)mmol/L,MARD值为11.3%;其中180对数据来自于馒头餐,SG vs CBGL馒头餐的MARD值为11.2%。以5.6mmol/L为界进行分层分析:SG vs CBGF在血糖≥5.6mmol/L、<5.6mmol/L时的MARD值分别为10.0%、16.6%;SG vs CBGL在血糖≥5.6mmol/L、<5.6mmol/L时的 MARD值分别为11.0%、17.9%。见表1。Clarke误差表格分析:与2套血糖仪测定的CBG的配对分析中,所有SG落在(A+B)区。其中,其中A区比例分别为88.7%(SG vs CBGF)和85.2%(SG vs CBGL),见图1。

2.2 CGB的准确性分析 与 PBG比较,CBGF的MARD值为5.8%,CBGL的MARD值为5.2%。当血糖≥5.6mmol/L 时,100.0%的 CBGF、94.8%的 CBGL在 PBG±15.0%的范围内;当血糖<5.6mmol/L时,87.5%的CBGF、100.0%的CBGL在PBG±0.83mmol/L的范围内。按该血糖高低进行分层,分别有100.0%、78.5%的SG落在相应范围内。

2.3 3种血糖检测方法的馒头餐血糖变化 3种血糖检测方法在不同时点的中位血糖值,见图2。

3 讨论

动态葡萄糖监测技术发展至今已有很大的进步[1],与胰岛素泵技术整合实现“闭环化”也取得了初步成果[14-17]。但目前大部分系统仍需血糖校正,且建议在血糖波动较小时检测CBG作为参比血糖,这就意味着患者并未真正意义上从针刺采血中解放出来,而CBG的准确性将直接影响着动态葡萄糖监测的准确性。可见,CGM的定位仍是CBG检测的辅助手段[17]。

表1 SG与参照血糖的相关性

图1 SG与CBGF、CBGL的Clarke误差表格分析(1mg/dl=18mmol/L)

图2 3种血糖检测方法的馒头餐血糖变化(1mg/dl=18mmol/L)

CGM系统准确性的评估不仅因采用的血糖参照的不同而异,试验条件及患者教育程度不同也会直接影响结果。FGM以前的CGM系统,还存在参比血糖准确性对其的影响。在实际临床应用中,体内的组织差异和个体差异是影响SG准确性的主要原因,因此检验CGM临床准确性最终须通过临床试验来完成[8-12]。FGM作为继Dexcom G5之后第2个认证为可独立应用于胰岛素治疗调整的CGM,其准确性保障主要得益于稳定的有线酶技术、独特的出厂前校正技术[18-19]。多数研究比较FGM的SG与CBG(内置血糖仪或其他认证的血糖仪)的MARD值为10%~15%,一致认为在高血糖水平下其准确性表现更佳[10-11]。比较FGM的SG与本中心定期质控的强生One Touch稳豪倍优型血糖仪以及FGM系统内置血糖仪测定的血糖,总体MARD值为11.3%和10.4%,与以往研究结果相似[8-9];且在高血糖区的结果与其他临床试验中对应血糖水平的结果一致性更高[10-11]。在血糖分层分析中,血糖较低时的MARD值为16.6%和17.9%,明显高于高血糖区的结果。对血糖的后续分析中,FGM的SG低于CBG的现象很明确;在整体血糖较高的小样本中,这种系统性的偏差可能也会影响分层MARD值的分析。因此,本研究结果提示FGM的准确性受到血糖水平的影响,在低血糖范围内的SG准确性及其在患者实际应用中的意义需进一步设计临床试验进行探索。在Clarke误差表格分析中,A区比例为88.7%和85.2%,(A+B)比例为100.0%,较之前研究A区比例为85.1%[8]、85.5%[9]的表现更佳;大部分原因源于血糖谱,同时由于专科护士在医院内完成血糖监测,也减少了患者自行操作造成的影响。从MARD值和Clarke误差表格分析来看,似乎与系统自备的血糖仪的相关性更高。这并不说明2种血糖仪的优劣,但是证实了FGM作为患者持续探头监测、按需血糖试纸监测的可行性。既往研究提示FGM反映血糖水平偏低的现象[5]及餐后血糖波动的表现各异。有研究发现FGM不能很好地反映餐后血糖升高[10]。Aberer等[11]发现SG在反映血糖变化(进餐或运动相关)中的表现可媲美PBG。本研究选择在探头稳定性改善的时间(植入后第2~4天)进行馒头餐试验,以尽量减少影响探头准确性的因素,结果发现在馒头餐后血糖升高过程中,SG低于CBG且升高速度相对缓慢;提示存在SG低估餐后血糖波动水平的可能。

综上所述,FGM的SG与CBG的相关性良好,探头监测与其内置血糖仪的长期或按需应用作为不同类型糖尿病患者的监测手段实际可行;但SG可能低估餐后血糖波动水平。本研究也存在一定的不足,如样本量较小、血糖谱范围较小,低血糖区的探头表现观察不足、未对探头使用的全程或家庭个人使用环境进行观察等。

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