高压氧治疗脑梗死后失眠的疗效初探

梅盛瑞，王敏

失眠是脑梗死后常见的并发症之一，临床上常常容易被忽视。失眠的治疗对于脑梗死患者而言极为重要，因为失眠会严重影响次日白天的精神，导致患者第二天的康复训练无法顺利进行，延缓肢体功能的恢复。另一方面，失眠也是脑梗死的危险因素之一[1]，相关研究提示，失眠的患者脑梗死的发生率更高，容易引起卒中的再次发生，甚至影响生命[2]。改善睡眠状况也会提高脑梗死的治疗疗效。脑梗死后的失眠目前治疗以药物治疗为主，包括苯二氮类、非苯二氮类、褪黑色素受体激动剂、抗抑郁药等。康复治疗的 应 用 越 来越广泛，且相比药物治疗，具有安全、有效、依赖性小的特点，临床常用的有高压氧治疗、重复经颅电刺激[3]、生物反馈治疗、运动疗法[4-5]、认知行为疗法[6]等。国内高压氧治疗脑梗死后失眠的研究较少。本文旨在探究高压氧对于脑梗死失眠方面的治疗疗效。

与治疗前比较，aP<0.05，bP<0.01；与对照组比较，cP<0.05

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年9月～2016年12月期间于蚌埠医学院第一附属医院康复医学科和无锡市人民医院康复医学科就诊并住院的脑梗死患者，纳入标准：均符合1995年全国第4届脑血管病会议制定的脑梗死诊断标准[7]，并经头颅CT或MRI证实；符合中国精神病诊断分类与标准第3版失眠症诊断标准[8]；无严重并发症，病情稳定；无明显认知障碍，可以完成匹兹堡睡眠质量指数量表及阿森斯失眠量表；自愿参加本试验，并签署知情同意书。排除标准：其他器质性疾病引起的失眠；因严重意识障碍、严重痴呆、失认、耳聋、失语等影响表达者；合并有心力衰竭、呼吸衰竭等或其他严重疾病，病情不稳定；发病前已有失眠；高压氧治疗相关禁忌症，如肺大疱、青光眼、高血压(170/100mmHg以上)、II度以上房室传导阻滞等；不按要求配合治疗，依从性差者。患者随机分为观察组和对照组各20例。①观察组：男14例，女6例；平均年龄(63.55±13.78)岁；平均病程(35.45±29.80)d。②对照组：男12例，女8例；平均年龄(61.60±15.35)岁；平均病程(27.75±47.33)d。2组患者在性别、年龄、病程方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 对照组采用常规治疗，包括改善循环、营养神经、改善脑功能、心理疏导等。观察组在常规治疗的基础上加用高压氧治疗，高压氧采取20人氧舱(医用空气加压舱，型号GY34110)，压力0.2MPa，升压15min，稳压吸氧30min，中间休息5min，继续稳压吸氧30min，减压10min，1 次/d，1周5次，4周为1个疗程。高压氧治疗过程中，由于加压时温度升高，降压时温度降低，容易受凉，故治疗过程中应注意保暖，避免感冒。若感冒，应中止高压氧治疗。初次行高压氧治疗时，由于身体未适应，可能会产生耳鸣、耳部闷胀感等不适症状，在进高压氧舱前予以充分的沟通，若出现上述不适症状，可做“咽唾沫”、“鼓腮”等动作。若在高压氧舱中感不适，且无法缓解，立即中止高压氧治疗，降压开舱，对患者进行相应的检查与治疗。

1.3 评定标准 分别在治疗前、治疗1个疗程后给予以下评定。①匹兹堡睡眠质量指数量表(pittsburgh sleep quality index，PSQI)[9]：对主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续性、习惯性睡眠效率、睡眠紊乱、白天功能紊乱等进行定量观察及疗效评价，总分是 21分，睡眠障碍的标准是>7分，其中7～11分为轻度睡眠障碍；12～16分为中度睡眠障碍；17～21分为重度睡眠障碍。由于本研究不涉及治疗失眠药物的干涉，故PSQI量表因子6(药物使用)不参与计分。②阿森斯失眠量表(Athens Insomnia Scale，AIS)[10]：共8个条目，每条从无到严重分为0、1、2、3 四级评分。总分<4分，无睡眠障碍；总分4～6分，可疑失眠；总分≥6 分，失眠。③汉密尔顿焦虑评分量表(Hamilton anxiety rating scale, HAMA)：总分≥29分，可能为严重焦虑；21～28分，肯定有明显焦虑；14～20分，肯定有焦虑； 7～13分，可能有焦虑；<7分，正常。④汉密尔顿抑郁评分量表(Hamilton depression rating scale, HAMD)：总分>35分，严重抑郁症；20～35分，肯定有抑郁症；8～20分，可能有抑郁症总分；<8分，正常。

2 结果

2.1 2组PSQI评分比较 治疗后，2组PSQI总分均较治疗前明显降低(均P<0.05，0.01)，且观察组低于对照组(P<0.05)。各因子对比：在主观睡眠质量、睡眠潜伏期、习惯性睡眠效率方面治疗后2组患者评分均较治疗前明显降低(均P<0.05)，且观察组上述各项评分更低于对照组(均P<0.05)。在睡眠持续性、睡眠紊乱和白天功能紊乱方面，治疗后观察组评分较治疗前及对照组治疗后明显降低(均P<0.05)，而对照组评分与治疗前相比差异无统计学意义。见表1。

2.2 2组AIS评分比较 治疗后，2组患者AIS评分均较治疗前明显降低(均P<0.05)，且观察组AIS评分明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

2.3 2组HAMA及HAMD评分比较 治疗后，2组HAMA及HAMD评分均较治疗前明显降低(均P<0.01)，且观察组更高于对照组(P<0.05)。见表3。

与治疗前比较，aP<0.01；与对照组比较，bP<0.05

2.4 副作用 本研究中出现2例耳部闷胀不适的，经调整后好转，继续高压氧治疗。

3 讨论

我国高压氧医学起步于19世纪60年代，经历了潜水医学和高气压治疗两个阶段[11]。最开始用于减压病的治疗，后逐渐应用于临床，特别对于一氧化碳中毒、迟发性脑病、缺血缺氧性脑病、糖尿病坏疽等疾病方面有很好的疗效。主要作用是提高组织含氧量，另外对心率、呼吸、血氧饱和度及脑血流量也有一定的影响[12]。高压氧治疗脑梗死后失眠的机制可能有以下几点：①对氧代谢的影响：恢复细胞膜内外离子的正常水平，促进氧代谢，消除细胞水肿；还可以调整神经递质的释放，改善睡眠。②对离子水平的影响：高压氧可以提高钠钾泵活性，减少细胞膜上L型钙通道的开放，从而减少钙离子内流，维持细胞内外离子的正常水平。钙离子回到正常水平后，五羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等睡眠相关递质的释放恢复正常，可改善睡眠。③对神经系统的影响：通过减少大脑的髓过氧物酶活性和TNF-α、IL-1β的水平，刺激抗炎因子IL-10生成，减少炎症反应，对神经系统具有保护作用[11]。此外，可以有效降低水蛋白通道4的表达，减少水分子进入神经胶质细胞，减轻细胞水肿[13]。④对微循环的影响：高压氧可以使血小板活化指标CD62P降低，增加红细胞变形指数，血液粘稠度下降[14]；可以促进低氧诱导因子1-α和血管内皮生长因子的mRNA和蛋白的表达水平，促进新血管的形成[15]。⑤对血流量的影响：可以增加血流速度[16]。⑥对情绪的影响：通过改善抑郁、焦虑情绪改善睡眠。

焦虑、抑郁也是脑梗死后常见的并发症，国内外相关研究认为脑梗死后焦虑抑郁的发病率在25%～75%[17]。不少文献证明，失眠与焦虑抑郁存在显著正相关性[18]。郭敏等[19]研究发现脑卒中后的抑郁与血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平有关，而高压氧治疗可以降低血清IL-1β、TNF-α水平，可以相应的改善抑郁症状，情绪改善后，睡眠随之改善。本研究中，治疗后汉密尔顿焦虑抑郁量表均较前改善，且观察组优于对照组。高压氧可能是通过改善患者焦虑、抑郁情绪改善患者失眠症状。

本研究中，只有2例患者在高压氧治疗中出现了轻微不适，无其他并发症。而临床上常用苯二氮卓类药物来治疗失眠，不良反应较多，具有成瘾性和依赖性，还会导致其他神经系统症状的再度出现[20]。因此，高压氧可以作为药物的辅助或替代治疗。

国内鲜有关于高压氧治疗脑梗死后失眠的报道，但有少量高压氧治疗失眠症的报道。阿迪力等[21]证明对于失眠症的治疗，高压氧综合治疗优于单纯药物治疗。林永丽等[22]研究发现高压氧联合小剂量阿普唑仑治疗对失眠症的治疗效果优于单纯阿普唑仑治疗。李万文等[23]将48例失眠患者随机分为观察组和对照组各24例，对照组用常规治疗，观察组在常规治疗的基础上加用高压氧治疗。2个疗程后，2组同治疗前相比总睡眠时间延长，睡眠效率有所提高，睡眠潜伏期明显缩短，觉醒次数明显减少，且观察组更优，且副作用小。本文结果与国内现有的临床报道结果相符。

本研究得出结论：高压氧可以改善脑梗死后失眠患者的PSQI评分和AIS评分，改善睡眠，尤其可以改善睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续性和睡眠紊乱4个方面。改善失眠的原因可能与改善患者焦虑、抑郁状态有关。本文虽严格按照病例对照试验的研究方法，严格进行统计学分析，但由于条件限制，仍存在一些不足，主要有以下几个方面：①样本量较小，不能充分评价高压氧治疗脑梗死后失眠的疗效；②评定采用的是PSQI和AIS量表，目前临床无统一的失眠效果评价量表，而本研究也缺乏客观指标如多导睡眠图；③观察时间较短，本研究观察时间为1个月，且无随访，无法充分观察疗效的远期效果。这些都可在以后的研究中进一步完善。

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