动态血压监测在社区高血压患者管理的意义

任珊

【摘 要】目的：探讨对社区高血压患者健康管理过程中实施动态血压监测的效果和意义；方法：选取展览路社区卫生服务中心门诊确诊的160例高血压患者作为实验组，选择同期展览路社区卫生服务中心门诊的160例血压正常者作为对照组；分别对患者人群开展动态血压监测；实验组患者根据血压监测结果实施社区管理；结果：实验组患者的24hDBP、24hSBP、nDBP、dSBP、nSBP以及晨峰数值均同对照组之间差异明显（P<0.05），并且实验组患者同时伴有血压负荷、变异系数和对照组差异显著（P<0.05），对照组所有患者均表现为正常昼夜节律型，而实验组患者只有112例患者的血压表现为正常昼夜节律型，有26例患昼夜节律表现为减弱或者消失型，有22例患者表现为夜间血压升高型，结合患者动态血压监测结果实验组患者实施健康管理后现实验组患者的日常生活（8.31±1.13）分、健康行为（9.11±0.90）分、服药（8.44±0.84）分、遵医行为（7.60±0.68）分、自我效能总分（32.55±2.32）分均明显高于社区管理前（7.11±1.02）分、（7.65±1.21）分、（7.33±0.37）分、（5.22±1.17）分、（27.27±2.34）分，并且社区管理后实验组患者DBP（79.54±5.14）mmHg、SBP （128.45±9.01）mmHg低于社区管理前（94.62±7.63）mmHg、 （161.44±9.88）mmHg，且差异显著（P<0.05）；結论：高血压患者血压升高明显，收缩压尤其突出，血压负荷增高，变异性增高，晨峰现象更为普遍。因此根据动态血压监测效果对高血压患者实施针对性社区管理，有助于帮助提高患者自我管理的效能，帮助其控制血压水平，该监测方法值得在临床上广泛推广和使用。

【关键词】社区高血压；动态血压监测；管理；临床意义

【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）05--01

高血压是一种临床中较为多见的疾病，据相关统计数据显示[1]，发病率较高，且随着年龄增增长其发病率呈明显上升趋势。目前我国高血压患者已经达到了2亿。高血压可致使患者出现脑卒中、心肌梗死、肾功能衰竭等多种并发症，极不利于患者的身心健康，故在该病的治疗中，需要必须坚持长期服用降压药物，调整饮食习惯，并养成良好的生活习惯，才是控制高血压病情发展的关键。伴随现代医学模式的转变以及我国社区卫生事业的快速发展，高血压患者在病情稳定后通常会转至社区卫生服务中心接受治疗。除合理应用降压药外，加强对患者的血压的监测也非常重要。动态血压监测主要指的是借助24小时动态血压检测仪，对高血压患者的血压开展连续性监测，通常情况下每隔30～60分钟便对所测得的血压数据记录1次，记录时间应该超过22小时，是一种综合监测血压的方法[2]。近年来，展览路社区卫生服务中心在对高血压患者管理中实施动态血压监测，进而为高血压患者的管理和治疗提供了参考资料，现将我社区卫生服务中心运用动态血压监测方法和检测结果简单汇报如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

首选，选取展览路社区卫生服务中心2016年1月-2017年6月确诊的160例高血压患者作为实验组。所有患者均符合高血压的诊断标准：在未服用任何高血压控制药物的情况下，舒张压≥90mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）收缩压≥1400mmHg；有高血压病史，正在接受高血压药物治疗，血压尽管已控制在140/90mmHg以下，但认可确诊为高血压[3]。（1）纳入标准：患病时间达到1年或以上；无精神异常；自愿参与本研究。（2）排除标准：有语言沟通障碍；高血压伴随有其他较为严重的疾病，需要长时间卧床休息；继发性高血压；不愿参与本研究。实验组：男性85例，女性75例，平均年龄为（68.41±1.54）岁，平均病程为（5.17±1.21）年；按血压最高水平分级：Ⅰ级42例、Ⅱ级81例、Ⅲ级37例。选择同期展览路社区卫生服务中心收治的160例健康体检者作为对照组，所有对象在安静的情况下随机接受3次血压监测，监测结果显示均低于140/90mmHg（1mmHg=0.1333Kpa），并且经心电图、肾功能等常规检查显示均正常。对照组：160例，男性83例，女性87例，平均年龄为（67.89±1.41）岁将两组患者的性别分布、平均年龄逐项代入统计软件中进行统计分析，统计结果显示差异不大（P>0.05），均有可比性。

1.2 方法

1.2.1 动态血压监测

所有患者均给予动态血压监测方法，具体如下：

1.2.1.1 监测仪器。监测选择北京康康盛世信息技术有限公司无创上臂式自动测量动态血压仪，对高血压患者血压开展24小时的连续检测。

1.2.1.2 监测方法。具体检测方法如下：首先由社会医护人员跟患者进行沟通，获得患者的配合，在计算机程序中输入患者相关信息，设置好监测的方式和方法，帮助患者带好血压袖带，先对患者两侧上臂的血压进行监测，选择血压较高的一侧安装好监测袖带，在监测过程中提醒患者不可随意挪动袖带，以防袖带脱落或者松动影响监测结果，告诫患者上肢应该保持静止且放松状态，当患者在睡眠时，应该提醒患者尽量取平卧位，从而确保血压监测数据的准确性。然后连接好动态血压检测仪，向患者交代好相关注意事项，携带24小时，待24小时后再将动态血压检测仪取下，在计算机上下载并获得血压数据，对患者血压数据分析并绘制波形图。

1.2.1.3 检测频率设定。动态血压监测的频率主要根据患者的具体情况和监测的目标而设定，一般情况下白昼为30分钟1次，夜间为了减少对患者睡眠的影响，通常减少至每60分钟1次。

1.2.1.4 数据处理。动态血压监测的原始数据，主要分析两组患者以下参数指标：（1）24h SBP（24h的平均收缩压）、24h DBP（24h的平均舒张压）、dSBP（白天平均收缩压）、dDBP（白天平均舒张压）、nSBP（夜间平均收缩压）、nSBP（夜间平均舒张压）；（2）24h血压负荷值：即患者24小时的SBP高于140mmHg和DBP高于90mmHg的次数分别在测量总次数中所占的比例，将其分别称为收缩压压力负荷值和舒张压压力负荷值。（3）患者24小时的动态血压变异系数计算公式：动态血压标准差/动态血压均值=24h血压变异系数。（4）血压晨峰值：主要指的是患者起床后2小时内的血压平均值-夜间睡眠时血压最低值，当得出的数值≥35 mmHg时便称作血压晨峰增高。（5）血压下降率：白天血压均值—夜间血压均值÷白天均值。按照夜间血压下降率特点，将夜间血压下降率大于等于10%，但是低于20%的称作杓型，将将夜间血压下降率低于10%称作浅杓型，将夜间血压下降大于等于20%称作超杓型，将夜间不下降的称作反杓型[4]。

1.2.1.5 血压监测的正常参考值。临床上动态血压监测参考值为：24小时平均值：正常<130/8OmmHg，白天：正常血压<135/85mmHg；夜间：正常血压<125/75mmHg，正常情况下，夜间血压均值比白昼血压值低10%-15%[5]。

1.2.2 社区管理。

根据患者血压监测情况对实验组患者实施干预，主要包含以下内容：

1.2.2.1 健康教育。健康教育本质目的是让病患了解到不良生活方式、行为习惯对疾病带来的危害，进而转变病患的不健康行为，养成健康的生活方式与饮食习惯。我中心健康教育的步骤和方法如下：第一，向患者发放高血压健康知识手册，并建立健康档案，为患者制定个性化的慢病危险因素的干预措施；第二，全科医师为患者举办高血疾病知识讲座，并对患者提出的相关问题详细解答；第三，在日常管理中护理人员也参与其中，定期打电话叮嘱患者前往门诊复查，并为患者提供服药和饮食等方面的指导。向患者传达治疗的重要性，并引导患者谨遵医嘱用药。第四，加强医患沟通，帮助患者克服不良情绪.

1.2.2.2 心理干预。因高血压属于慢性疾病，在用药与饮食等方面均有严格要求，患者遭受到身体上的、心理上的双重折磨，容易产生厌烦、失意，甚至放弃治疗等情绪问题，心理压力增加的同时又使得血压升高，社區医疗工作者应结合高血压疾病特点，多鼓励患者，激发其对生活的积极乐观的态度，增强他们对抗疾病的信心，消除他们的心理包袱，告知他们心情愉悦了，疾病自然而然也就更容易康复。同时多与患者家属交流，让他们多关怀、理解患者，增强他们疾病治疗依从性，血压也就得到控制。

1.2.2.3 饮食干预。依照患者体重、身高、疾病严重程度等制定个性化膳食处方，少食多餐、饮食清淡，每餐碳水化合物约50%-55%、蛋白质约10%-15%、脂肪约20%-25%。食物应低盐低脂、高蛋白，多样混搭，每日所食用的食盐量不可超过6g。嘱患者多食新鲜蔬果，少食或不食动物内脏，食用维生素含量高的新鲜蔬菜和水果，多饮高钙牛奶。要求每一位患者均严格戒烟戒酒。另外，高血压患者要切忌不可暴饮暴食，要养成按时就餐的习惯。

1.2.2.4 运动干预。我社区医务人员为社区高血压患者制定个体化的健康教育处方，开展中度有氧运动，如练太极、骑自行车、快走（80-100步/min）、慢跑等，组织大家到公园集体开展大步走活动，团体运动更能激发患者的运动热情.告知他们这些运动均应在饭后半小时进行，3-4次/周，30-40min/次，病患之间也能互相交流用药以及与疾病抗争的心得体会，部分患者运动期间应带点糖类、饼干等小零食，补充体力，预防和避免低血糖。另外，还根据患者情况制定相应运动模式，记运动量应循序渐进，如年龄稍大者则仅适合散步、做广播操，打太极。而身体素质较好的患者则可跳健康操、慢跑。每次持续时间30分钟左右，每周进行3次，运动中若患者出现胸闷、心慌等不适，需即刻停止运动。

1.2.2.5 用药干预。良好的用药依从性是防控血压、减少或降低并发症的关键。为此我社区卫生服务中心每季度1-2次进行电话或门诊访视，为其讲述定期用药的好处以及所用药物的剂量、用法、不良反应等，用药期间应避免体位性低血压晕倒等意外事故，鼓励患者家属监督患者用药，降低随意增加或减少用药量、不按时用药等不良因素发生。

1.3 观察指标

分析比较两组患者血压情况，采用自我效能量表对实验组干预前后的自我效能进行评估，该量表主要包括日常生活、健康行为、服药以及遵医行为四个方面，共计11个问题，每个问题评分标准均为0-4分，总分为44分，总分越高表示自我效能感越高。于实验组实施社区干预前后，进行现场调查，为避免误差，由经过中心医务人员完成所有患者量表测评。为患者提供自我效能量表，为患者解释量表测评方法及内容，由患者按个人情况自行填写。共发放问卷84份，成功回收有效问卷84份，回收率达到100%[6]。

1.4 统计学方法

运用统计学软件SPSS 20.0对本研究数据进行分析处理，自我效能量表测试结果均以均数±标准差（）表示，并以t值检验；P<0.05，既有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者血压情况对比

根据监测结果显示，实验组患者的24hDBP、24hSBP、nDBP、dSBP、nSBP以及晨峰数值均同对照组之间差异明显（P<0.05），并且实验组患者同时伴有血压负荷、变异系数和对照组差异显著（P<0.05），具体如表1～表2所示：

2.2 两组患者血压昼夜变化节律对比

根据血压监测结果显示，对照组所有患者均表现为正常昼夜节律型，而实验组患者只有112例患者的血压表现为正常昼夜节律型，有26例患昼夜节律表现为减弱或者消失型，有22患者表现为夜间血压升高型。

2.3 社区管理前后实验组患者自我效能比较

结合患者动态血压监测结果实验组患者实施健康管理后，结果发现患者的日常生活、健康行为、服药、遵医行为、自我效能总分均有所明显上升，管理前后差异具有统计学意义（P<0.05），见表3.

2.4 社区管理前后实验组患者血压情况比较分析

社区管理前，实验组平均DBP为（94.62±7.63）mmHg、平均SBP（161.44±9.88）mmHg在实施社区管理后，实验组患者平均DBP降低至（79.54±5.14）mmHg、平均SBP降低至（128.45±9.01）mmHg，其社区管理前后DBP和SBP差异显著（P<0.05）。

3 讨论

高血压已经成为最常见的心血管疾病，该病主要是以体循环动脉压增高作为主要临床表现的临床综合征，长期的高血压，持续不断的动脉增高又会给心、脑、血管等带来损害。认为高血压的发病机制主要有四类：一是，遗传性质引起发病，针对这类病人其家族史中必定有亲属患过高血压；二是，年龄因素，高血压主要发病人群为中老年，并且随着年龄的增加，发病率也增加；三是，环境因素，主要包含病人长期精神压力过大，缺乏运动、饮食结构不合理等；四是，药物因素，主要指服用了一些药物引起高血压并发症[7]。

3.1 临床常见血压监测方法

随着国家对基层卫生工作的日益重视，社区卫生服务中心得到了快速发展，成为基层卫生服务的主阵地，特别是在慢性病防治管理中发挥着重要的作用。近年来随着社区高血压管理工作的开展，社区高血压管理工作得到了显著提高。当前，血压监测已经成为临床上诊断、治疗以及判定疗效和评估预后的重要指标，因此监测方法的选择对结果具有至关重要的作用。临床上最常見的血压监测方法主要有家庭自测血压（family blood pressuremonitoring，FBPM）、诊室偶测血压（linical blood pressure，CBP）以及动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）。动态血压监测在最初仅仅属于一类科研工具，随着医学技术的不断发展，后来才被逐渐运用在临床中，当前已经成为医务人员诊断和治疗高血压的良好的辅助工具之一[8]。

3.2 动态血压监测原理及优点

动态血压监测主要是用于测定某个患者在一天24小时内，每隔固定的时间内的血压值，分析收缩压、舒张压、计算出24h平均动脉压、白天平均血压、夜间平均血压，每小时平均血压以及24h昼夜节律变化以及变异性等数据的变化情况。临床上最常见的动态血压记录仪主要可以分为袖带式血压记录仪，这类检测仪可以根据患者的情况自行调节监测的时间间隔，并能工定时是袖带进行充气和放气，测定并记录血压值，借助计算机可以回放并将血压数值打印出来[9]。大量临床实践研究显示，与常规静态血压监测手段相比，动态血压监测具有前者难以比拟的优势。在针对社区高血压患者管理过程中，对其进行动态血压检测有利于医务人员更为全面、真实的掌握患者血压情况，且医务人员可以准确了解到患者二十四小时血压波动变化，进而能够以患者血压变化情况来判断所使用高血压药物的有效性，以及患者昼夜血压情况，有利于医生对患者治疗方案进行有效调整，这对保护患者靶器官、改善患者心血管疾病来说意义重大。同时利用动态血压监测手段，还有助于临床对“白大衣性高血压”、阵发性高血压、隐匿性高血压、体位性低血压、药物过量引起血压变化等因精神原因或体力活动原因造成的血压变化进行鉴别诊断，提高临床高血压诊断准确性[10]。此外，借助动态血压检测还可以对“非杓型”血压进行监测，即为对夜间血压下降不明显高危患者进行监测，显著减小患者高危患者意外事故发生。

3.3 动态血压监测适用人群

通常来说，年龄大于70岁的高血压患者由于日常生活中约有90%的时间下血压处于升高状态，为避免患者发生心血管意外，最好采用动态血压检测仪进行血压检测。但由于资源有限，动态血压检测仪普及率不高，因此在实际运用中一般以下四种情况患者需使用动态血压检测仪进行监测：①新进发现血压升高患者，倘若患者诊室血压介于140-179/90-109mmHg之间，需要对患者进行动态血压监测，目的是为了鉴别诊断“白大衣性高血压”。若患者家中测量血压低于135/85mmHg，则考虑为“白大衣性高血压”，需对患者进行动态血压监测来鉴别；②诊室血压正常（小于140/90mmHg），而患者家庭血压持续大于135/85mmHg，或患者虽然诊室血压和家庭血压正常或稍高，但存在明显靶器官损伤，并排除其他心血管危险因素，这种情况下需对患者进行动态血压监测；③患者正在进行降压治疗，同时服用三种或三种以上降压药物，但检查发现患者诊室血压依旧大于140/90mmHg，这种情况下为了与假性难治性高血压进行鉴别诊断，需对患者进行二十四小时动态血压监测；④患者正在进行降压治疗，血压得到有效控制，即为诊室血压小于140/90mmHg，但患者靶器官损伤情况仍未停止，或靶器官损伤加重，这时考虑患者可能存在二十四小时动态血压均值超过130/80mmHg，清醒状态均值超过135/85mmHg，或患者夜间血压均值超过120/70mmHg，这种情况下需要对患者进行二十四小时动态血压监测，目的是为了判断患者是否存在隐蔽性控制高血压[11]。

3.4 动态血压监测在社区高血压患者管理的意义

24小时动态血压监测并非仅仅是测量上的量变，而且在测量质量上可以更加全面、准确、真实地反应患者血压波动情况，有助于临床医务者对患者心血管风险进行准确评估和有效治疗。动态血压监测在社区高血压患者管理的意义主要表现在以下三点：一是动态血压监测在患者血压检测上属于自动化进行，不会导致患者血压出现“白大衣现象”。对于新发现的血压升高白大衣性高血压患者，若患者还未接受治疗，便能够避免白大衣性高血压药物治疗过程，避免降压药物对给患者带来的低血压风险，降低医疗事故发生率。倘若“白大衣性高血压”患者已经接受降压治疗，采用动态血压监测能够有效对其进行鉴别诊断，防止治疗过度进行，既降低了过度药物治疗给患者带来的治疗风险和不良反应发生情况，还可以避免药物资源浪费，确保临床药物资源使用有效性。二是24小时动态血压监测过程具有持续性、不间断性特点，可以全面监控患者一天24小时中的血压变化，不论患者是在运动、工作、劳动或休息，都能够监测患者血压水平，这样有助于临床医务者及时发现患者“隐蔽性高血压”、“单纯夜间高血压”等情况。这些特殊类型高血压仅仅检测诊室血压难以识别，而借助二十四小时动态血压监测则能够有效鉴别，有助于医师根据患者情况选择针对性治疗方案，提高治疗效果，避免心血管不良事件发生率。另外，对于“隐蔽性高血压”患者，临床在治疗上常常存在治疗效果不佳情况，究其原因，主要是因为治疗选择降压药物种类及使用剂量不科学，倘若医生盲目增加降压药物剂量，可能会导致患者发生药物不良反应，或出现血压难以控制等情况，而利用二十四小时动态血压监测则能够准确判断患者“隐蔽性未控制高血压”阶段，有助于医生对用药方案进行科学调整，从而提高临床治疗效果。三是动态血压监测是24小时全天监测，可以真实反应患者昼夜血压变化情况，包括患者夜间血压情况、晨起血压情况及一天24小时血压波动幅度等，临床医务人员掌握这些指标后，便可以对患者心血管风险进行准确评估，从而制定针对性治疗或护理方案，提高临床治疗效果[12]。

在本文的研究中，笔者分别选择我社区卫生中心的160例高血压患者作为实验组，再选择同期160例非血压升高者作为对照组，通过对两组患者开展动态血压监测，结果发现实验组患者高血压患者血压升高明显，收缩压尤其突出，血压负荷增高，变异性增高，晨峰现象更为普遍。再根据动态血压监测结果对患者实施社区健康管理，主要包含健康教育、心理干预、饮食干预运动干预、用药干预等，实施一段时间后，发现能够显著提高患者的日常生活、健康行为、服药、遵医行为得分，从而有利于更好的控制血压。

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