头颈部肿瘤放疗患者鼻肠管堵塞的原因分析与护理对策

樊银银 朱蓉

【摘 要】目的：通过对头颈部肿瘤放疗患者鼻肠管堵塞的原因分析与护理对策来降低鼻肠管堵管的发生率，以达到改善患者的营养状况，保障放疗的连续完成提高放疗效果，减少放疗副反应，改善预后，提高生命质量。方法：选取2017年1月至8月放疗科头颈部肿瘤置入鼻肠管行肠内营养的30例患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组。观察组15例由助理级护师执行鼻饲；对照组由员级护士执行鼻饲。观察两组堵管发生率分析原因。结果：5例患者出现鼻肠管堵塞，发生率16.67%，观察组仅有1例鼻肠管打折而对照组鼻肠管打折1例，营养液阻塞2例，药渣沉淀阻塞1例。结论：鼻肠管打折、营养液阻塞、药渣沉淀是鼻肠管堵管的常见原因，操作鼻饲的责护级别不同，专业知识水平差距也是鼻肠管堵管的关键因素。妥善固定鼻肠管、温开水、碳酸氢钠与多酶片混悬液及时有效冲管以及充分打磨注入的食物和药物，加强护士专业知识培训可有效降低鼻肠管堵管发生率。

【关键词】头颈部肿瘤；放疗；鼻肠管；堵塞；护理

【中图分类号】R245.81 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）05--01

头颈部集中了许多重要生理功能的器官，肿瘤一旦难以根治性切除均需联合放疗，放疗是某些肿瘤的主要治疗手段如：鼻咽癌，头颈部肿瘤患者在治疗的不同阶段接受放疗的比例占70%以上，且放疗周期长约40-50天，疾病本身位置的特殊性与放疗不可避免导致口腔黏膜炎症反应，患者因口腔黏膜疼痛减少甚至无法进食，导致体重下降[1]，增加了营养不良的发生率，影响患者治疗的耐受性，甚至导致放疗的中断[2]，已有研究[3-4]表明改善患者的营养状况可显著提高放疗疗效，改善预后，减轻放疗副反應。营养不足的肿瘤患者高达31%-87%，其中4%-23%的肿瘤患者最后死于恶液质[5]，因此头颈部肿瘤患者放疗期间营养状况能否得到保障特别重要。肠内营养可以保护胃肠道功能且不良反应较少，故头颈部肿瘤患者具备胃肠道功能者首选肠内营养[6]。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料：选取2017年1月至8月放疗科头颈部肿瘤置入鼻肠管行肠内营养患者30例，其中鼻咽癌10例、上段食道癌10例、颌面部癌6例、牙龈舌癌4例，且患者均正在接受放射治疗，男24例，女6例年龄29-73岁，平均年龄56.3岁，由一名固定家属陪护。随机把患者编序号，再按单双数分成两组，每组15例，观察组患者鼻饲由助理级护师执行，对照组由员级护士执行，两组患者年龄、性别、病情及血象方面比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法：分别由床位医生和责任护士在置管前向患者及家属宣教插管目的、过程、注意事项及配合方法。在医生陪同下选用荷兰复尔凯鼻胃肠管CH10-130，携带泛影葡胺30ML，至介入科，介入科医生在DSA室透视下行十二指肠营养管置入，确认头端位于空肠上段后，方可进行鼻饲营养液及药物。首次进食水均使用30ML注射器静推温开水不超过200ML，确定鼻肠管通畅在位。营养液由我院营养科提供倍康素、乳清铁及脂肪乳等匀浆膳，此外家属自制匀浆膳如：蔬菜水果均由破壁机绞碎且充分过滤。

1.3 评判堵塞标准：用注射器推注营养液时发现鼻肠管不通畅，有负压存在、无法输注且无法回抽，更换注射器反复尝试均有阻力，推注温开水20ML阻力大不通畅，则为鼻肠管堵塞。

1.4 统计学方法 原始数据采用Excel表录入，用SPSS13.0统计软件进行分析，剂量资料的比较采用两独立样本t检验，计数资料的比较采用，P〈0.05为差异有统计学意义。

2 结果（见表1 ）

30例鼻肠管头颈部放疗患者中7例患者出现鼻肠管堵塞，发生率23.33%，与国内有报道肠内营养管堵管发生率为10.0%-62.9%[7-8]相近，而药物残渣凝结是引起肠内营养堵管的重要原因[9]之一。有6例堵管发生在员级护士操作组，助理级护师以上资历操作组仅1例鼻肠管打折，因此鼻饲操作者级别不同，专业知识水平差距也是鼻肠管堵管的关键因素。堵管病例中鼻肠管打折2例，营养液阻塞2例，药渣沉淀阻塞3例。鼻肠管打折2例，将导管拉出拉直在导丝引导下重新置入，营养液阻塞的2例和要渣沉淀阻塞3例，在护士积极溶解、冲管的护理措施下鼻肠管通畅，正常使用至出院。

3 护理

3.1 置管前心理护理

由床位医生和责任护士与病人和家属有效沟通告知其头颈部肿瘤患者鼻肠管置入进行鼻饲的重要性，解释置管的意义及过程，进而消除病人对鼻饲管的恐惧和抵触心理。

3.1.1 插管部位选择 患者置管均由介入科医生操作，且先通过鼻咽镜检查鼻腔有无堵塞，有无鼻咽腔溃疡出血，做好口鼻咽部的准备，保持口腔鼻腔的清洁才可以置管。整个置管过程均在介入科完成，成功置管后返回我科。

3.2 鼻饲营养知识与妥善固定由放疗科病房责任护士宣教执行。

患者安返病房立即用手工剪成工字型的3M胶贴妥善固定在鼻尖部，用软硬适中的棉线加固鼻肠管，在耳廓上端打结以不影响患者舒适卧位为宜。教会患者保护鼻肠管，勿打折、弯曲、拉扯，当患者不适如：恶心、呕吐、打喷嚏时应有意识去保护鼻肠管。一般插管深度70-90厘米，2小时后用30ML注射器注入适量温水，不超过200ML，无呛咳、喘憋，确定鼻肠管通畅在位后方可推注营养液。营养液由我院营养师医嘱开的倍康素、乳清铁+脂肪乳匀浆膳，此外家属自制蔬菜水果汁由破壁机绞碎且充分过滤。该家属为责任护士宣教、培训后的固定陪客。各种高热量配置的液体均由低浓度开始，病人无不适反应后加量，营养液的温度以接近体温为宜控制在38℃-40℃为宜，一般以营养输液泵输入，本文讨论均使用30ML注射器推注营养液。营养液应现配现用，悬挂营养液在比较凉快的室温下应放置小于6-8小时，若营养液含牛奶等易腐败物质应放置更短时间，每天更换输注器。为患者输注营养液时，患者应采取卧位或半坐位防止营养液返流。

3.3 堵管原因

我科患者选择的营养液含有膳食纤维且分子量大、粘稠度，家属自制匀浆膳经济实惠但是种/量可变，易污染、沉淀、颗粒大，粘稠度高易发生堵管[10]；个别护士缺乏鼻肠管护理临床经验，固体药物未充分研磨且推注药物后冲管不及时；鼻肠管本身管径细长期反复推注营养液、超过6周未及时更换新的管道也极易发生鼻肠管堵塞；由于机械原因导致鼻肠管外露部分或者内置部分折叠或反折都会引起堵管。

3.4 堵管护理对策

3.4.1 预防堵管：推注营养液前后、推注特殊药物前后、推注固体粉末药物前后必须及时用20ml-50ml温开水或生理盐水脉冲式冲洗鼻肠管。加强病人和家属宣教自制营养液必须用双层纱布充分过滤，避免鼻肠管堵管。必要时常规预防性使用多酶片、碳酸氢钠防止鼻肠管堵塞。

3.4.2 堵管的处理方法：增加冲管的温水量从30ML-50ML，缩短冲管间隔时间2H-30MIN，用温水行压力冲洗，正负压抽吸交替进行；用10ML注射器交替注入温水和5%碳酸氢钠溶液反复低压冲洗，可以依次更换注射器10ML-5ML-2，5ML-1ML，使冲管压力由小到大。以上两种方法冲管无效，可以使用胰酶溶液10ML，注入营养管内保留30MIN，待堵管物质溶解，再用温水反复低压冲洗疏通[10]。④王丽等[12]使用1ML注射器抽取38度-40度的液态医用石蜡油1ML，以逐渐加压脉冲式方法冲洗营养管，保障了管道再通使用。

3.4.3 加强低年资护士培训，更全面地掌握鼻肠管鼻饲相关知识，在推注营养液和特殊固体药物粉末时做到及时冲管，有效防止鼻肠管堵管。

3.4.4 合理選择营养液，要素营养制剂比瑞代、自制匀浆膳的分子量小、粘稠度低，更不容易变质应作为首选。

3.4.5 药物的正确使用，应充分研磨药片避免颗粒导致堵管，必要时用纱布过滤，注意药物间的化学反应与配伍禁忌，选择分开注射避免堵管。

3.4.6鼻肠管应及时更换，每6周更换一次鼻肠管可有效预防和降低堵管几率[13]。

3.4.7 加强宣教，护士应及时向患者及家属宣教鼻肠管置入后的注意事项，避免外露的鼻肠管被忽视、牵扯，导致管路堵塞或移位。

4 结论

头颈部肿瘤放疗患者的营养能够得到保障尤为重要，袁平等[11]发现患者的各项营养状况指标与放疗急性毒性的各项指标之间存在负相关，患者的营养状况得到提高就可以降低放疗急性毒性反应发生率。因此降低鼻肠管的堵管发生率能够积极促进放疗的连续完成，达到提高放疗疗效、减少放疗副反应，提高头颈部肿瘤放疗患者的预后生活质量。

参考文献

Ng k，Leung SF，John PJ，et al.Nutritional consequences of radiotherapy in nasopharynx cancer patients. Nutr Cancer，2004，49（2）：156-161

SZCZESNIAK MM，MACLEAN J，ZHANG T，et al. Persistent dysphagia after head and neck radiotherapy：a common and under-report complication with significant effect on non-cancer-relste mortslity[J].Clin Oncol，2014，26（11），697-703.

DONALDSON SS. Nutritional support as an adjunct to radiationtherapy[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr，1984，8（3）：302-310

BOSSOLA M .Nutritional interventions in head and neck cancer patients undergoing chemoradiotherapy： a narrative review[J].Nutrients，2015，7（1）：265-276

张小田，张联，曹伟新.恶性肿瘤患者的循证营养支持〔J〕.临床外科杂志，2008，16（12）：801-803

蒋朱明.有营养风险患者首选肠内营养支持〔J〕.中华临床营养杂志，2009，17（2）：65-66

于建春，张严.肠内营养支持的合理使用及其并发症的预防[J].国外医学：外科分学册，1999，26（3）：162-164.

叶向红，倪元红，王新颖，等.外科危重病人肠内营养支持的观察和护理[J].肠外与肠内营养，2003，10（4）：251-252.DOI：10.3969/j.issn.1007-810X.2003.04.022.

陶胜茹，何金爱，张珊英，等。根本原因分析法在鼻肠管堵塞事件中的应用[J].护士进修杂志，2014，29（12）：1085-1086.

张东霞，曾秀月，卢婉娴，等.危重病人鼻肠管饲堵堵管原因及处理方法[J].广州医学院学报，2011，39（5）：64-65

袁平，洪荣涛，郑奎城，等.头颈部肿瘤患者营养指标与放疗急性毒性反应相关分析[J].卫生研究，2011，40（6）：735-738

王丽，郑瑞玉，袁宝玉。患者留置空肠营养管的再通对策[J]中国保健营养，2013，6（6）：654-655.

刘艳，陈黎明，卞丽芳.鼻空肠营养管堵管原因及护理对策的相关研究进展[J].全科护理，2015，13（12）：1072-1073.