扩大心肌切除术对消除肥厚型梗阻性心肌病二尖瓣反流的效果分析

唐亚捷，宋云虎，邓隆，段福建，刘赟，然鋆，高歌，李源，李琦

左心室流出道梗阻（LVOTO）和二尖瓣反流是肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）患者的两个重要病理生理特点。消除LVOTO和二尖瓣反流是外科手术治疗HOCM的主要目的。虽然全球大型心脏中心的随访结果显示外科心肌切除可为HOCM患者带来良好预后，且指南也将其推荐为治疗HOCM的首选方法[1]，但各大中心对二尖瓣同期处理的指征、方法及比例差异较大。本文旨在通过分析单一术者480例扩大心肌切除术的手术方法和患者术后左心室流出道（LVOT）及二尖瓣反流的改善情况，探讨HOCM二尖瓣反流的处理策略。

1 资料与方法

研究对象：入选2002-11至2017-07本中心由单一术者完成扩大心肌切除术的480例HOCM患者。本研究遵循赫尔辛基原则并获得中国医学科学院阜外医院伦理委员会批准。

术前评估：结合超声心动图、心脏磁共振成像仔细评估分析：（1）室间隔肥厚程度、LVOT梗阻部位及范围；（2）二尖瓣前向运动（SAM）是否明显；（3）二尖瓣是否存在器质性病变（瓣叶脱垂、腱索断裂、瓣叶穿孔、赘生物、钙化等）。

手术指征：（1） 超声心动图诊断HOCM，静息或运动激发状态下LVOT峰值压差≥50 mmHg

（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）药物治疗仍不能缓解症状；（3） 除外其他手术禁忌证。

手术方法：全麻后放置经食管超声心动图（TEE），术者与超声科医生共同评估室间隔形态、SAM现象、二尖瓣反流程度及原因，进一步明确手术方案。正中开胸，经主动脉及右心房插管（术前明确或怀疑有二尖瓣器质性病变的患者行上下腔静脉插管）建立体外循环。降温至32℃左右，经主动脉根部灌注心脏停跳液。于窦管交界上方6～8 mm切开升主动脉约2/3周径，切口右侧达无冠窦中点（图1A）。用两根金属片拉钩伸入左心室拉开主动脉切口、帮助显露主动脉瓣下结构。扩大心肌切除：开始心肌切除术前，首先探查并离断二尖瓣装置与室间隔之间较明显的异常连接。室间隔心肌切除通常自右冠瓣中点下方（距主动脉瓣环2～3 mm）并向左旁开膜部间隔3～5 mm开始切开室间隔左心室面，并沿后乳头肌对应的后间隔向心尖延伸（右边界）；在主动脉瓣下2～3 mm沿着主动脉瓣环向左延伸至二尖瓣前交界（上边界）；左侧沿着前乳头肌对应的前间隔向下延伸至乳头肌根部。切除厚度约为室间隔厚度的40%～50%。切除过程中注意保持切下心肌的完整性，以便帮助牵引显露室间隔和向心尖扩大延伸切除范围（图1B）。向下切除的范围参考术前患者左心室长轴上可见的肥厚远端距主动脉瓣环的距离而定，对肥厚或梗阻距离较长的患者，则向下切除至乳头肌根部甚至达到心尖[2]（图2～3）。对于部分合并心尖室壁瘤的患者，除了经主动脉切除主动脉瓣下区域的肥厚室间隔外，经心尖处理室壁瘤的同时将部分靠近心尖的肥厚室间隔一并切除。松解、修剪乳头肌：切除肥厚室间隔组织的同时，将乳头肌与室间隔之间的肌小梁离断或切除，使乳头肌处于充分游离的状态。乳头肌异常肥大造成左心室中部梗阻（MVO）时可适当削薄前乳头肌（削薄的厚度在乳头肌直径的1/4以内，以避免伤及为乳头肌供血的冠状动脉）。对术前发现并在术中确认二尖瓣存在器质性病变的患者，术中同期行二尖瓣处理（二尖瓣成形或二尖瓣置换）；术中探查后确定无二尖瓣器质性病变的患者，则不做二尖瓣处理。心脏复跳后若二尖瓣反流达中量，则考虑二次阻断下再次扩大切除肥厚室间隔或探查/处理二尖瓣。

图1 手术切除示意图

图2 手术切除范围及乳头肌修松解示意图

图3 不同形态学特点的肥厚室间隔切除标本大小与形状

随访方法：患者的超声心动图结果以最近一次随访结果为标准（术后3个月以上），心功能分级以最近一次门诊复诊或电话随访的评估结果为参考。

统计学方法：以SPSS 22.0统计软件进行统计分析。计数资料采用频数和构成比进行描述性分析，计量资料采用均数±标准差描述，若不符合正态分布则采用中位数（P25，P75） 进行描述；正态分布的计量资料组内比较采用配对t检验。单因素分析：分类变量采用χ2检验或Fisher精确检验；方差不齐或不符合正态分布的连续变量采用秩合检验。具有一定显著性的变量（P＜0.1）则纳入二元Logistic回归模型进行显著性分析。

2 结果

2.1 入选的480例患者的基线资料（表1）

480例患者经术前影像学评估及术中探查后，明确22例（4.6%）合并二尖瓣器质性病变，7例（1.5%）无SAM现象（单纯中部梗阻），其余451例（93.9%）合并不同程度的SAM现象并存在二尖瓣反流。

表1 480例患者的基线资料[例(%)]

2.2 围术期结果

480例患者中298例（62.1%）接受了单纯扩大心肌切除术，其余182例（37.9%）均同期合并其他心脏手术，包括：22例次（4.6%）二尖瓣处理（二尖瓣成形9例，二尖瓣置换13例），139例次（29.0%）冠状动脉旁路移植术，4例次（0.8%）室壁瘤切除或折叠，12例次（2.5%）主动脉瓣置换，17例次心房颤动射频消融术（3.5%），17例次（3.5%）其他手术（如动脉导管结扎、房间隔缺损修补、左心房粘液瘤切除等）。

22例合并二尖瓣手术的患者均因合并存在二尖瓣器质性病变而在扩大心肌切除手术的同期行二尖瓣成形或置换，其中14例（63.6%）术前经影像学评估发现二尖瓣器质性病变，为计划内二尖瓣手术；4例（18.2%）为术中探查发现；4例（18.2%）复跳后因二尖瓣反流≥中量行二次阻断并探查后明确有器质性二尖瓣病变（1例患者为单纯中部梗阻，术前无SAM现象，另3例患者术前可见SAM现象） （图4）。22例患者出院前二尖瓣均无反流，其中术前二尖瓣反流≥中量的19例（86.4%）患者明显改善（P＜0.001），LVOT压差显著降低[术前88.0 mmHg（71.0，106.0）vs 术后 10.0 mmHg（7.0，14.0），（P＜0.001）]。

图4 480例患者二尖瓣评估及处理过程

458例未行二尖瓣处理的患者平均体外循环时间与阻断时间分别为（83.9±27.3）min、（55.1±18.2）min。出院前超声心动图结果示：室间隔厚度及LVOT压差均较术前显著改善（表2）；SAM现象的比例由术前的451例（98.5%）降至出院前19例（4.1%）（P＜0.001）；出院前456例（99.6%）患者为二尖瓣少量及以下反流，2例（0.4%）仍存在中量反流。

480例患者围术期主要并发症包括：死亡1例（0.2%）（术后第5天死于感染性休克）；13例（2.7%）因术后出现完全房室阻滞或难以纠正的心动过缓而行永久起搏器植入；3例（0.6%）经TEE明确医源性室间隔穿孔，术中修补后均顺利出院。

表2 458例未行二尖瓣叶处理的患者术后超声心动图及心功能改善情况[例(%)]

2.3 458例未行二尖瓣处理的患者随访结果

未行二尖瓣处理的458例患者中，453例患者完成随访，随访率98.9%（围术期死亡1例，失访4例）。超声心动图随访中位时间为6.0个月（3.0，12.0）（3～129个月）：术后≥12个月、6～12个月、3～6个月有明确超声心动图随访结果的患者分别为146例（32.2%）、126例（27.8%）、181例（40%）；门诊及电话随访的中位时间为28.0个月（6.0，38.5）（3～175个月）。

453例患者的LVOT压差、左心房内径、左心室舒张末期内径及NYHA心功能分级均较术前明显改善；合并不同程度SAM现象的患者42例（9.3%），较出院前19例（4.1%）有所升高（P=0.002）；二尖瓣反流≥中量的患者14例（3.1%），虽然相比出院前的2例（0.4%）有所升高（P=0.002），但与术前297例（64.8%）相比显著下降（P＜0.001）（表 2）。

14例二尖瓣反流≥中量的患者超声心动图随访中位时间为6.5个月（3，22.3）（3～56个月）。除1例（7.1%）患者术后二尖瓣反流量逐年增加外，其余患者二尖瓣中量返流均于术后早期发现：出院前发现2例（14.3%），术后第1个月发现7例（50.0%），术后第3个月发现4例（28.6%）。超声心动图结果示，14例患者二尖瓣反流量增加原因如下：4例（28.6%）存在SAM及残余LVOT梗阻（LVOT压差≥30 mmHg）；4例（28.6%）存在不同程度的SAM但无残余梗阻；1例（7.1%）左心室壁均匀变薄、左心室扩大，二尖瓣大量反流；其余5例（35.7%）二尖瓣反流原因不明确。

单因素分析结果显示，随访二尖瓣中量以上反流与出院前及随访残余梗阻和SAM相关（表3）。多因素分析结果显示，随访期间残余SAM的患者二尖瓣反流≥中量的发生率较高（OR=30.334，95%CI：5.619～163.739，P＜0.001）（表 4）。

表3 453例未行二尖瓣处理的患者随访二尖瓣反流资料对比[例(%)]

表4 随访期间出现二尖瓣中量以上反流相关因素的二元Logistic回归分析

3 讨论

为解除HOCM患者的流出道梗阻和二尖瓣反流，外科医生在近60年间做出了许多努力。自20世纪60年代Andrew Glenn Morrow医生开创了心肌切除术后[3]，各大医学中心相继提出了自己的观点：为了消除二尖瓣反流，部分医学中心建议积极行同期二尖瓣叶处理，包括二尖瓣机械瓣置换[4]、二尖瓣前叶垂直折叠[5]、前叶水平折叠[6]、前叶心包补片扩大[7]等；而梅奥诊所、多伦多总医院等则支持以扩大心肌切除为主的手术方法，并不建议积极行二尖瓣处理[8-10]，因此，不同中心同期处理二尖瓣的比例差别较大（8.8%～76%）[10-12]。同期对二尖瓣进行处理的指征，仍是HOCM外科治疗争论的焦点之一。2014年欧洲心脏病学会指南认为：约11%～20%的HOCM患者在接受心肌切除的同时可能需要同期处理二尖瓣，且该比例在术前室间隔厚度较低（≤16 mm）的患者中可能更高[1]。近年来，本中心HOCM的外科手术量增加迅速，本组研究前168例患者良好的近中期效果[13]也对国内HOCM患者的诊治起到了积极的推动作用。在这项研究中，我们针对HOCM外科治疗关于同期二尖瓣处理的争议性问题做了进一步分析。

HOCM患者二尖瓣反流的原因可分为两类：一是SAM所致，这也是最主要的原因；二是同时合并二尖瓣器质性病变，相对少见。本组480例患者中，93.9%的二尖瓣反流主要由不同程度的SAM引起。目前HOCM患者SAM现象形成机制的主要观点是肥厚的室间隔改变了血流流场方向，血流在收缩期将二尖瓣叶推向室间隔引起SAM（拖拽效应），而文丘里效应、二尖瓣下异常连接、前向移位的肥厚乳头肌、过小的室间隔-前叶距离也会参与形成SAM[14-16]。基于这些理论基础，本研究所采用的扩大心肌切除术在扩大切除肥厚室间隔的同时，松解二尖瓣装置与室间隔的异常连接（19.1%）并修剪乳头肌（95.0%），解除了导致LVOT梗阻及SAM的解剖因素，有效地改善了HOCM患者的LVOT梗阻及二尖瓣反流。

本研究只对22例合并器质性二尖瓣病变的患者行二尖瓣成形或置换（同期二尖瓣处理比例4.6%）；其余458例未行二尖瓣处理的患者中，二尖瓣中量以上反流的患者从术前297例（64.8%）下降至出院前2例（0.4%），二尖瓣反流的改善效果与梅奥诊所相近（1 830例未行二尖瓣处理的患者中量及以上二尖瓣反流比例从术前54.3%降至出院前1.7%[10]）。本组随访期间，患者二尖瓣中量以上反流的患者数量较出院前有所升高（由出院前2例增加到14例），可能原因是出院前患者的前负荷较低、心功能尚未完全恢复以及利尿剂的使用降低了超声心动图检测LVOT残余梗阻及二尖瓣反流的准确性；通过单因素及多因素分析后发现，这部分患者随访出现二尖瓣≥中量反流与残余梗阻及SAM的相关性更大，因此，为消除SAM相关的二尖瓣反流，术中应该以扩大切除肥厚室间隔、尽可能地消除LVOT梗阻为主要目的。此外，仔细的影像学评估及多学科讨论有助于提高术前对二尖瓣反流原因判定的准确性，减少或避免手术失误。

局限性：本研究是单中心单一术者的回顾性研究，治疗理念和治疗结果的证据等级受到一定的限制；随访时间较短，需要更长期、更详细的随访结果来进一步证明扩大心肌切除术对HOCM患者的治疗效果。

本研究总结了单一术者对HOCM患者的手术治疗经验，根据患者术后的早期随访结果，我们认为：仔细的术前评估、扩大切除肥厚室间隔、修剪乳头肌、离断二尖瓣装置与室间隔的异常连接可以消除绝大部分患者的左心室流出道梗阻及SAM相关二尖瓣反流。在不合并二尖瓣器质性病变时，HOCM患者极少需要同期处理二尖瓣。

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