下颈椎骨折合并关节突交锁的手术策略

刘军，李伟伟，祁洁，弓立群，范亚一，卫文博，段大鹏

(陕西省人民医院骨科一病区脊柱外科，陕西 西安 710068)

下颈椎骨折合并关节突交锁是一种较为严重的颈椎损伤，致伤机制是颈椎瞬间强力屈曲导致上位椎体的下关节突越过下位椎体的上关节突发生脱位，在后伸复位过程中常发生阻挡形成交锁[1]。下颈椎骨折合并关节突交锁的诊治，目前尚存在较大争议。一些学者建议闭合复位后行脊柱的减压内固定与植骨融合术[2]，但也有学者认为闭合复位(尤其在全身麻醉下)易导致神经损伤恶化，且对于单侧关节突交锁者成功率较低，因此建议采取早期手术切开复位，同时重建脊柱的稳定性，解除脊髓压迫[3]。本文回顾性分析在我院行手术治疗的47例下颈椎骨折合并关节突交锁患者的临床资料，探讨下颈椎骨折合并关节突交锁的治疗方法与效果。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：a)确诊为下颈椎(C3～7)椎体或附件骨折合并关节突交锁；b)受伤时间在3周内；排除标准：a)合并脊柱其他部位骨折且影响到神经功能；b)受伤前即存在严重的颈脊髓压迫者；c)受伤时间超过3周；d)合并严重的颅脑损伤长期昏迷者；e)拒绝或无条件行手术治疗者。

1.2 一般资料 2008年1月至2016年8月收治下颈椎骨折合并关节突交锁患者52例，按上述纳入排除标准，共47例纳入本研究，男35例，女12例；年龄22～65岁，平均(42.2±10.8)岁。致伤原因：高处坠落伤13例，交通事故伤32例，重物砸伤2例。累及节段：C3～42例，C4～510例，C5～626例，C6～79例。

按Allen&Ferguson颈椎损伤分型[4]均为牵张性屈曲型，其中2度32例，3度14例，4度1例；按下颈椎损伤分类系统(subaxial cervical spine injury classification，SLIC)评分)[5]，8分21例，9分26例。按美国脊髓损伤学会(American spinal injury association，ASIA)脊髓损伤程度分级标准[6]：A级1例，B级24例，C级16例，D级5例，E级1例。

影像学表现：X线表现为下颈椎椎体或附件骨折、关节突关节序列紊乱或伴椎体间移位、棘突骨折。CT表现：椎体骨折9例，棘突骨折38例，椎板骨折34例，关节突骨折35例，单侧关节突交锁21例，双侧关节突交锁26例。MRI T2像：单间隙椎间盘高信号影并且突入椎管者17例，双间隙椎间盘高信号影并且突入椎管者30例，合并受伤节段脊髓高信号者43例(91.5%)，脊髓因椎体移位严重受压者23例(48.9%)。

1.3 术前准备 伤后8h内入院者给予标准剂量甲泼尼龙冲击治疗，完善颈椎正侧位X线、CT及MRI检查，检查过程中严格保护颈椎，全面查体排除其他部位的合并伤，术前常规予颅骨牵引，积极术前准备，尽早安排手术。

1.4 手术方法 若术前闭合复位失败，则在全麻及脊髓监护下再次试行闭合复位。取仰卧位，垫高头颈部，使用宽胶带将肩部向身体远端牵拉，取颈椎屈曲位，安装脊髓监护仪，待基线平稳后开始牵引。若闭合复位成功，实施单纯前路减压固定融合术，具体步骤如下：取右侧颈前方横形手术切口，切开皮下及颈阔肌，分离联合腱膜，沿颈动脉鞘与气管间隙进入直达椎前筋膜，切除破损的椎间盘或次全切除椎体，行Cage或Mesh椎间植骨，外贴合适钢板固定，检查出血，摆放引流，缝合颈阔肌及皮肤。若全麻下闭合复位(试行3次)失败，将患者移至搬运床，安装头架，取俯卧位，后正中切口，显露至侧块外缘，使用巾钳分别向远、近端牵引关节突交锁的棘突，使用硬质神经剥离子或小刮匙，采用撬拨复位法复位交锁的关节突，安装侧块螺钉固定至骨折部位上、下1～2个节段(若合并椎体滑移可同时提拉复位)，脊髓受压部位行后方的椎板切除术，术毕毛糙关节突行关节突间异体颗粒骨植骨术。

1.5 术后处理 床旁备气管切开包，密切观察生命体征及血氧饱和度变化，坐起或站立时佩戴颈托。积极给予脱水、营养神经及止痛等对症治疗，引流管前路手术小于5 mL拔除、后路手术小于50 mL拔除，术后1周复查颈椎正、侧位X线片。

1.6 随访及评价指标 记录手术时间、出血量及并发症情况。术后1、3、6及12个月随访，以后每年随访1次。采用ASIA分级评估患者的神经功能。定期拍片或行CT检查观察内固定位置有无松动、断裂及移位，并观察植骨融合情况(融合标准：骨折区有连续的骨小梁通过)。

1.7 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件包进行统计学分析，术前、术后ASIA分级比较采用Wilcoxon符号秩检验，检验水准α值取双侧0.05。

2 结 果

2.1 手术情况 接受单纯前路减压固定融合术(闭合复位成功)，手术时间为(97.8±7.1)min，失血量为(127.5±15.8)mL。接受单纯后路切开复位减压固定融合术的手术时间为(127.2+8.6)min，失血量为(412.5±19.5)mL。

2.2 临床疗效评价 47例患者均获随访，随访时间12～47个月，平均(21.6±8.6)个月。两组患者术后12个月时的ASIA分级均较术前显著改善(P<0.05)(见表1)。

2.3 影像学评价 术后关节突交锁均得以满意解锁，伴椎体移位者术后椎体后缘序列均恢复正常。植骨均发生融合，融合时间4～9个月，平均(5.8±1.6)个月。

2.4 并发症 接受后路术式者术后出现2例C5神经根麻痹，经营养神经、止痛等对症治疗后于术后3个月内恢复正常。接受前路手术者术后均出现了不同程度的吞咽不适，但均于术后6个月内缓解。两组手术患者均无硬膜外血肿形成、脊髓损伤加重、喉返神经损伤及气管食管瘘等并发症出现。随访期间无内固定松动、断裂及移位等内植物相关的并发症。

表1 术前、术后12个月脊髓损伤ASIA分级比较(例)

2.5 典型病例 a)45岁男性患者，因高处坠落伤致C6～7骨折脱位并不全四肢瘫，术前ASIA分级C级，采取闭合复位前路减压固定融合术，术后12个月ASIA分级改善为D级，手术前后影像学资料见图1～2；b)59岁男性患者，因交通事故伤致C3～4骨折脱位不全四肢瘫，术前ASIA分级B级，闭合复位失败后采取单纯后路切开复位减压植骨内固定术，术后12个月ASIA分级改善为D级，手术前后影像学资料见图3～4。

3 讨 论

下颈椎骨折合并关节突交锁是脊柱创伤中的难点，焦点在于[7]：a)关节突交锁是否需要复位；b)术前是否需要牵引；c)手术入路如何选择。关于关节突交锁是否需要复位，从文献的报道来看，大多数专家认为关节突解锁对缓解患者颈痛、恢复前方的椎体移位非常重要[8]。杨俊等[9]指出颈椎骨折合并关节突交锁的治疗次序是先解锁小关节交锁，然后再行后续的减压、内固定与融合手术。

下颈椎骨折合并关节突交锁术前是否需要牵引一直是争论的焦点，颅骨牵引是临床上治疗颈椎骨折脱位最常用的方法，但术前持续地颅骨牵引存在护理不便、容易导致压疮及呼吸道感染等并发症[10]。Koivikko等报道[1]采用36 kg牵引重量闭合复位成功者，但超大重量牵引可能会加重脊髓损伤。因此对下颈椎骨折合并关节突交锁，笔者建议若术前常规牵引失败后可考虑试行全麻下闭合复位，好处在于：a)颈椎肌肉放松，牵引力度不需要过大；b)患者无痛苦；c)牵引可在脊髓监测下进行，保证了操作的安全。

下颈椎骨折合并关节突交锁的手术入路如何选择，不同学者存在不同的临床经验[11]，一些学者报告前路术中复位解锁便可取得成功，但仅通过前路复位后方的小关节交锁存在一定的盲目性，若经验不足或强行复位可能会加重脊髓损伤。有学者认为下颈椎骨折合并关节突交锁多为三柱损伤，且多发生在颈胸移行区，应力集中，在前路手术的基础上附加后路手术，可实现通过前路手术复位失败的小关节交锁解剖复位，且可牢固地重建脊柱稳定性，有利于患者的早期功能锻炼与术后护理[12-13]。也有学者建议采取后前路联合手术治疗颈椎骨折合并关节突交锁，通过后方直接撬拨或切除部分下位椎体的上关节突，很容易实现关节突解锁复位，而且前后方同时减压、固定与融合，最大限度地恢复了颈椎的稳定性及椎管有效容积，为神经功能恢复创造了非常有利的条件[14-15]。本研究发现术前闭合复位后若关节交锁复位成功，单纯行前路手术即可获得良好的减压与稳定效果，术后颈痛缓解满意，椎间融合可靠，随访期间无内固定松动或断裂出现。若术前闭合复位失败，实施单纯的后路减压固定及融合手术可获得满意的关节突解锁及复位。本研究同时发现，对仅存在外伤性椎间盘突出而在受伤前无严重脊髓受压的患者而言，可仅通过单纯的后路手术获得满意的脊髓减压，这是基于我们在实施单纯后路手术后往往会复查颈椎MRI以决定是否需要再次行前路手术，但不管从复查的颈椎MRI或患者的神经功能恢复状况来看，往往无需二次手术。最后，由于本研究术后均使用硬式的颈椎围领且嘱患者严格佩戴颈托，从我们随访的结果来看，实施单纯后路减压固定及融合术后未发现内固定松动、断裂及移位，因此我们有理由认为单纯后方的内固定辅以坚强的外固定可以为颈椎提供足够的稳定性。

图1 颈椎CT示C6～7骨折脱位，C6～7双侧关节突交锁

图2 术后X线片示颈椎正常序列恢复

图3 术前MRI示C3～4滑脱并C3～4左侧关节突交锁

图4 术后X线片示颈椎正常序列恢复，关节突交锁解除

综上所述，对于下颈椎骨折合并关节突交锁，若可以闭合复位，实施单纯前路手术可获得良好的减压与稳定效果；若闭合复位失败，采取单纯后路手术不仅利于关节突交锁复位且可同时实施减压固定融合术，术后神经功能恢复满意。

参考文献：

[1]Koivikko MP，Myllynen P，Santavirta S.Fracture dislocations of the cervical spine：a review of 106 conservatively and operatively treated patients[J].Eur Spine J，2004，13(7)：610-616.

[2]张庆林，李江，纪军，等.下颈椎骨折脱位的手术治疗方法探讨[J].实用骨科杂志，2010，16(5)：329-332.

[3]段春岳，胡建中，王锡阳，等.早期后-前路I期手术治疗严重新鲜下颈椎骨折脱位[J].中南大学学报：医学版，2016，41(8)：838-845.

[4]Allen BL Jr，Ferguson RL，Lehmann TR，et al.A mechanistic classification of closed，indirect fractures and dislocations of the lower cervical spine[J].Spine(Phila Pa 1976)，1982，7(1)：1-27.

[5]Dvorak MF，Fisher CG，Fehlings MG，et al.The surgical approach to subaxial cervical spine injuries：an evidence-based algorithm based on the SLIC classification system.[J].Spine(Phila Pa 1976)，2007，32(23)：2620-2629.

[6]曲延镇，罗政，郭晓东，等.硬脊膜或脊髓切开减压治疗脊髓损伤后广泛水肿伴或不伴髓内血肿[J].中华骨科杂志，2015，35(7)：707-713.

[7]张宏其.颈椎骨折与脱位治疗的几点思考[J].中华创伤杂志，2014，30(8)：759-761.

[8]蓝旭，许建中，罗飞，等.不同入路手术治疗下颈椎骨折脱位[J].中华创伤杂志，2013，29(4)：302-306.

[9]杨俊，郭新辉，聂军，等.前后联合入路治疗伴有难复位性关节突交锁的颈椎骨折脱位[J].中华创伤骨科杂志，2011，13(12)：1199-1200.

[10]姚关锋，王新家，王伟东，等.Halo-vest支架复位联合前路减压内固定治疗下颈椎骨折脱位[J].中华创伤杂志，2015，31(8)：695-698.

[11]刘勇，卲川强，陈长春，等.不同术式治疗下颈椎骨折脱位伴脊髓损伤[J].实用骨科杂志，2015，21(6)：481-485.

[12]刘兴国，吕建军，谢威，等.前后路一期治疗下颈椎骨折脱位伴关节突绞锁[J].实用骨科杂志，2009，15(11)：835-837.

[13]陈剑明，胡勇，顾勇杰，等.Ⅰ期后-前路联合手术入路治疗下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤的疗效分析[J].中国骨伤，2010，23(12)：938-941.

[14]张伟，杨博贵，刘爱文.经前后路联合椎弓根钉内固定治疗67例颈椎骨折脱位的疗效评价[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29(7)：645-647.

[15]张宏其，向伟能，陈静，等.Ⅰ期前后路联合手术治疗严重下颈椎骨折脱位[J].中国矫形外科杂志，2007，15(10)：727-730.