心肌梗死后室间隔穿孔患者外科治疗的教学体会

李鹏

黑龙江远东心脑血管医院心脏大血管外科，黑龙江哈尔滨 150046

室间隔穿孔是急性心肌梗死的严重并发症之一，通常发病突然，患者出现剧烈胸痛随后伴有心脏杂音，一部分患者出现震颤现象[1]。穿孔口径大的患者会出现急性心力衰竭，呈现出如下症状：面色苍白、体温下降、血压降低、呼吸困难等[2]。室间隔穿孔造成患者血流动力学紊乱，严重者若不及时治疗短期内死亡率较高，为降低死亡率，目前对心肌梗死后室间隔穿孔的治疗方法以实施外科手术为主，通过修补破孔，恢复循环系统功能，纠正血流动力学紊乱，另外，在进行外科手术时，尤其要注意患者病情的判定和手术治疗的时机的选择。该文选取2015年12月-2017年6月期间于该院外科实习的实习生共14人作为研究对象，探讨有关心肌梗死后室间隔穿孔患者进行外科治疗的教学效果，现将研究结果汇总，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院外科实习的实习生共14人，将其随机分为观察组和对照组，每组7人。观察组：女性4人，男性 3 人，年龄 21～26 岁，平均年龄（23.0±1.57）岁；对照组：女性3人，男性4人，年龄22～25岁，平均年龄（23.0±1.24）岁。两组实习生在年龄、性别、相关专业知识基础等方面均差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

选取在该院外科治疗的170例心肌梗死后室间隔穿孔患者为治疗对象，将所有入选患者随机分为两组，分别为对照组和观察组，每组85例。所选患者年龄范围为53～74岁，男性90例，女性80例，平均年龄为（62.0±1.48）岁，所有教学病例患者均符合心肌梗死后室间隔穿孔的临床诊断标准，且两组患者在年龄、性别、病情严重程度等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，分别由两组实习生护理。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组实习生应用传统教学与实习模式，具体内容如下，带领学生熟悉该科室规章制度，按照教学大纲安排理论课程与临床常规实践课程。对该组教学病例患者进行常规手术程序，对患者进行术前药物治疗并针对患者情况实施手术，术后密切观察患者生命体征。

1.2.2 观察组 在以上传统教学的基础上，采取临床实践指导模式对观察组的实习学生进行教学，具体内容如下。

（1）临床带教导师对学生进行实习前测评，并依据测评结果设计个性教学方案，选择有代表性的病例进行教学。让实习学生掌握术前常规治疗药物的选择如强心、利尿等，掌握室间隔穿孔超声心动图特征，室间隔穿孔体格检查特征等[3]。

（2）临床实习全过程不脱离教学理念，在让学生掌握临床治疗知识的基础上，更侧重于对患者病情的判断和对手术时机的灵活选择。观察组教学病例患者入院后，第一时间判断患者室间隔穿孔孔径大小，反复确认患者是否出现血流动力学紊乱，若患者出现严重血流动力学代谢紊乱，保守治疗已经不能控制病情，反而使循环功能恶化，此时应立刻安排手术，手术主要程序如下：①术前全身检查并加强强心、利尿等药物治疗；②全身麻醉，低温、体外循环心脏停搏；③于左室探查破裂部位，清除血栓，间断褥式缝合，闭合左室切口；④密切观察患者生命体征；另外，还应注意患者是否有以下情况：存在瓣膜病，并发室壁瘤，穿孔位置不适合内科封堵治疗等。

1.3 教学病例疗效判定及实习效果评价

参考纽约心脏病协会（NYHA）的心功能评级进行疗效判定，疗效判断标准分为：显效、好转、无效。显效：患者恢复良好，日常体力活动不受限，参考I级；好转：患者恢复相对较好，日常体力活动轻度受限，参考II级；无效：患者恢复不佳，体力活动明显受限或患者处于安静状态时仍存在心绞痛等临床症状，参考III、IV级。总有效率=显效+好转。

采用百分制评分法对所有学生进行考核，比较两组学生的最高分、最低分以及平均分，评价教学效果。

1.4 统计方法

分析比较对照组和观察组的数据，采用SPSS 21.0统计学软件进行数据的统计分析，计量资料用（±s）表示，行 t检验，计数资料用[n（%）]表示，行 χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 学生考核成绩比较

对比两组学生考试成绩，对照组平均分为（72.71±5.93）分，观察组平均分为（91.14±5.15）分，观察组学生的综合评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组学生考核成绩比较[（±s），分]

表1 两组学生考核成绩比较[（±s），分]

组别 最高分 最低分 平均分对照组（n=7）观察组（n=7）82 97 64 83 t值 P值72.71±5.93 91.14±5.15 5.73 0.001

2.2 教学病例患者的治疗情况比较

统计分析两组教学病例患者的治疗有效率，对照组为83.53%，观察组为96.47%，观察组治疗有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组教学病例患者用药有效率比较[n(%)]

3 讨论

室间隔穿孔是急性心肌梗死的严重并发症之一，发病突然，患者出现剧烈胸痛随后伴有心脏杂音，一部分病人出现震颤现象。室间隔穿孔造成患者血流动力学紊乱，穿孔较大的患者会出现急性心力衰竭，呈现出如下症状：面色苍白、体温下降、血压降低、呼吸困难等。严重者若不及时治疗短期内死亡率较高，为降低死亡率，目前对心肌梗死后室间隔穿孔的治疗方法以实施外科手术为主，通过修补破孔，恢复循环系统功能，纠正血流动力学紊乱达到治疗目的。

对于穿孔较小、血流动力学相对稳定的患者，可以先选择内科保守治疗，在心肌瘢痕形成后再根据患者心脏功能选择手术时间。对于穿孔大、血流动力学发生紊乱的患者，为防止患者进一步发展为心源性休克、心力衰竭，应尽快安排手术，手术后密切观察患者恢复情况，同时避免术后并发症的发生，提高患者远期生存率[4-5]。进行穿孔后的外科封堵手术时，尤其要注意手术治疗的时机与条件，因此，该次教学研究在让学生掌握临床治疗知识的基础上，教学重点侧重于临床手术时机、条件等的选择，应用个性化实践教学模式对实习生进行针对性强的临床教学指导。

该文探讨对心肌梗死后室间隔穿孔患者进行外科治疗的教学体会。结果显示，实习结束后，对比两组教学病例患者的治疗有效率，对照组患者治疗总有效率为83.53%，观察组为96.47%；对比两组实习生考核成绩，观察组学生平均分为（91.14±5.15）分，对照组学生平均成绩（72.71±5.93）分，观察组病例患者治疗总有效率、实习生成绩均明显优于对照度，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，应用临床实践指导模式对心肌梗死后室间隔穿孔患者进行外科治疗的实习教学结束后，学生实习成绩显著提升，对手术时机与条件的考虑更加充分、选择更加灵活，患者的治愈率也随之提高，治疗与教学效果均达到预想水平，值得在临床教学中推广应用。

[1]李汉美,刘燊,许建屏,等.急性心肌梗死合并室间隔穿孔及并发心原性休克患者的临床特点及外科治疗预后[J].中国循环杂志,2017(9):864-868.

[2]王彩莲,赵昕,荆全民,等.急性心肌梗死合并室间隔穿孔临床特点及近、远期预后研究[J].临床军医杂志,2017(6):617-621.

[3]张端珍,朱鲜阳,韩雅玲,等.经导管室间隔穿孔封堵术的临床效果[J].中国介入心脏病学杂志,2015(10):541-544.

[4]蔡国华,孙振东,刘石健骢,等.心肌梗死后室间隔穿孔的外科治疗体会[J].心血管外科杂志：电子版,2015(3):154-156.

[5]徐桂玲,曲巍,于波.急性心肌梗死并发室间隔穿孔的临床分析[J].临床荟萃,2015(3):280-282.