超声在评估胎儿心脏畸形及单纯FGR的胸腺发育中的价值

邓春燕,王 雪,王 佳,高 艳

(1.重庆市巴南区人民医院,重庆401320;2.吉林大学中日联谊医院 妇产科，吉林 长春130033)

胸腺是人体重要的内分泌器官，胎儿胸腺的发育异常与多种疾病有关，但是产前超声检查指南(2012)胸腺不是产前超声常规检查的范围[1]，对胸腺的认识还不够，所以本文旨在研究胸腺发育不良与胎儿圆锥动脉干心脏畸形及单纯FGR相关性。

1 资料与方法

1.1研究对象选取2013年07月至2017年6月来我院行产前常规筛查，并行胎儿胸腺超声测量的作为研究对象。纳入本研究的孕周为20-32周，平均孕25周，分成(1)随机选取正常孕妇150例，标准为无妊娠并发症的单胎孕妇,超声孕周与临床孕周相符,临床及超声检查未发现明显异常，分娩出正常的胎儿；(2)产前心动图检查胎儿有动脉圆锥干心脏畸形79例，其他心脏畸形的有144例；(3)产前超声诊断单纯宫内生长受限(FGR)的有43例，标准为在超声监测下预估胎儿体重小于对应孕周胎儿体重范围的第10百分位数的胎儿，产检超声检查胎儿无其他合并畸形。胎儿胸腺发育异常的标准按照Chaoui R等研究报道T-T即测量胸骨后缘至主动脉前缘的距离(T1)与胸骨后缘至椎体前缘的距离(T2),二者之比即为T-T值，平均值为0.44±0.04[2]，低于此值诊断胸腺发育不良，诊断胸腺发育不良的病例经引产或产后随访证实。

1.2仪器与方法采用美国GE VOLUSON E8 实时超声诊断仪,腹部凸阵式探头,探头频率3.5-5MHz。嘱孕妇取仰卧位，探查宫内胎儿，严格按照产前系统超声检查的标准[1]对胎儿结构及附属物进行检查，留取标准切面。产科系统超声检查后,确定标准切面进行胸腺测量：上纵隔横切面(三血管-气管切面)，取胎儿胸腔横切面,显示三血管-气管切面,同时清楚显示胸骨横断面,胸骨后方略呈横条形实质性回声者为胸腺,在此切面上测量胸骨后胸腺前后径(T1)和胸骨后缘至椎体前缘的距离(T2)，二者之比即为T-T值，多次取平均值。

1.3统计学处理应用SPSS 13.0统计软件进行分析,各组间胎儿诊断胸腺发育不良的检出率比较采用卡方检验进行统计学处理，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

动脉圆锥干心脏畸形组、其他心脏畸形组、正常组及单纯FGR胸腺发育不良检查情况及胸腺发育不良T-T平均值情况见表1。

表1 不同组别胎儿胸腺发育不良的检出情况及胸腺发育不良T-T平均值情况

其中在上述动脉圆锥干心脏畸形中，超声诊断DiGeorge综合征的有2例，胸腺发育不良T-T平均值为0.2；腭-心-面综合征的有1例，T-T值为0.22，考虑染色体异常的均行染色体检查确诊。与正常组T-T平均值相比，合并圆锥动脉干心脏畸形胸腺发育不良T-T平均值明显低于正常组，合并有染色体疾病的更显著。

动脉圆锥干心脏畸形组诊断胸腺发育不良的检出率较正常组和合并其他心脏畸形组的检出率高(P=0.01和P=0.04,P<0.05)，有统计学意义。单纯FGR与正常组相比胸腺发育不良检出率(P=0.72)没有明显统计学差别。

3 讨论

3.1胸腺是发生最早的重要免疫器官，于胚胎第9周开始出现，至 20 周发育成熟。胸腺位于胸骨后方胸腔前纵隔，形态欠规则，其主要功能是产生T 淋巴细胞和产生、分泌胸腺素及激素类物质[3]。20周前正确识别胸腺较困难，诊断胸腺发育不良要慎重，而孕晚期易被肋骨、四肢或胸骨遮挡，或者不能被准确识别，孕周为20-32周是最佳显示时间，本研究显示率可达100%。其内部回声随孕周增长逐渐由等回声(相对于肺脏回声)变为稍低回声，直至孕晚期时与肺脏回声相比，有明显分界的低回声，不要把它当做是异常肿块。

3.2王银[4]等通过产前超声对317名单胎妊娠孕妇(孕18-39周)进行胎儿胸腺观察，发现正常胎儿T-T值较为恒定，其平均值为0.45±0.04 ，与 Chaoui等[2]研究报道T-T平均值为0.44±0.04的结果基本相一致。此外，还显示正常胎儿 T-T 值与孕周无相关性,而且T-T测量固定，易于获得，可行性高。在3VT切面如果发现主动脉前壁紧贴胸骨后缘，应上下移动探头，并旋转探头90°于矢状切面左右移动探头，仔细寻找有无胸腺回声，注意是否为胸腺发育不良。

3.322q11.2 缺失会引起胸腺发育不良，22q11.2 缺失综合征包括DiGeorge综合征(DGS)；软腭一心．面综合征(VCFS)；心脏圆锥动脉干畸形．面综合征(CAFS或者CTAF综合征)等[5]，22q11.2 缺失心脏畸形主要为圆锥动脉干异常相关畸形，胚胎期圆锥动脉干发育畸形可引起主动脉和肺动脉2条大动脉间的位置关系及其与心室的连接关系异常，包括右心室双出口、永存动脉干、大动脉转位、法洛四联症等心脏畸形，预后不良。本文动脉圆锥干心脏畸形胸腺发育不良的检查率明显高于正常组和其他心脏畸形组，也支持上述观点。另外本文中DiGeorge综合征及腭-心-面综合征合并有圆锥动脉干畸形的胸腺发育不良平均T-T(0.2及0.22)明显低于正常，与Karl K等报道的22q11.2缺失的TT-比率明显较小，平均为0.25[6]结果一致，怀疑有DiGeorge综合征及腭-心-面综合征，均行胎儿染色体22q11.2微小缺失检测证实。因此发现胸腺异常时要全面检查是否合并胎儿其他结构的异常，行染色体检查排除遗传性疾病。胎儿超声心动图可以评估胸腺，对诊断22q11.2缺失可以提供信息。

3.4胎儿宫内生长受限是围生医学的一个重要问题，是早产儿围产期死亡率的常见原因，所以正确的识别FGR至关重要。有研究表明FGR与不成比例的小胸腺有关，这支持了这样的假设：胸腺退化可能是胎儿对宫内饥饿的神经内分泌反应的一部分，两者相互影响[7]。本文考虑FGR的发育不良T-T平均较正常组稍低，在胸腺发育不良检出率方面和正常组没有差别，原因有可能是本文选取的病例为单纯的FGR，没有合并心脏及其他结构异常，有可能导致胸腺发育不良的检出率低，还有FGR的影响因素较多，比如妊娠合并症，胎儿染色体异常，胎盘因素等未纳入本研究中，这是本研究不足之处。

3.5胎儿胸腺发育不良还可见于孕妇酒精中毒、营养良、严重联合免疫缺陷、绒毛膜羊膜炎、炎症反应综合征、胎儿软骨发育不良、妊娠期糖尿病等，产前有这些疾病时也要注意观察胎儿胸腺[8]，特别是绒毛膜羊膜炎，有文献报道小胸腺诊断绒毛膜羊膜炎的准确率为85%，特异性为67%,敏感性为87.5%[9]，这是以后工作中需要引起注意的。

通过本研究考虑胎儿胸腺发育不良与动脉圆锥干畸形明显有关系，与单纯FGR没有明显关系，胸腺的大小是可以通过胎儿超声心动图进行准确测量的，在诊断胸腺发育不良中有一定的价值。

参考文献：

[1]中国医师协会超声医师分会.产前超声检查指南(2012)[J].中华医学超声杂志(电子版),2012,9(7):574.

[2]R Chaoui,K-S Heling,A Sarut Lopez,et al.The thymic-thoracic ratio in fetal heart defects:a simple way to identify fetuses at high risk for microdeletion 22q11[J].Ultrasound in obstetrics & gynecology :the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology,2011,37(4):397.

[3]南 钰,范丽梅,王 铎,等.胎儿胸腺测量与早期诊断妊娠期高血压疾病中的价值研究进展[J].中国妇幼保健,2017,32(5):1112.

[4]王 银,刘彦英,李 谊,等.胸腺-胸廓比评价胎儿胸腺大小及其临床意义[J].中国医学影像技术,2017,33(5):735.

[5]Lorenzo D,Botto,Kristin,May,Paul M,et al.A population-based study of the 22q11.2 deletion:phenotype,incidence,and contribution to major birth defects in the population[J].Pediatrics,2003,112(1 Pt 1):101.

[6]Karl K,Heling K,Chaoui R.The Fetal Thymus Diameter and the Thymic-Thoracic Ratio in Normal Fetuses and Fetuses with Cardiac Defects[J].Ultrasound in Medicine & Biology,2011,37(8):S11.

[7]Cromi A,Ghezzi F,Raffaelli R,et al.Ultrasonographic measurement of thymus size in IUGR fetuses:a marker of the fetal immunoendocrine response to malnutrition.[J].Ultrasound in Obstetrics &Gynecology,2009,33(4):421.

[8]Catherine,Barrea,Shi-Joon,Yoo,David,Chitayat,et al.Assessment of the thymus at echocardiography in fetuses at risk for 22q11.2 deletion[J].Prenatal diagnosis,2003,23(1):9.

[9]El -Haieg D,Zidan A,El-Nemr M.The relationship between sonographic fetal thymus size and the components of the systemic fetal inflammatory response syndrome in women with preterm prelabour rupture of membranes[J].BJOG,2008,115:836.