泌尿系结石患者尿培养分离致病菌菌种与药物敏感性分析

肖 楠,王利君,段 宁,祝天阳,李润青,赵秀英

(北京清华长庚医院 检验科,北京102218)

大约十分之一的人会在一生中至少得一次泌尿系结石[1].而相对其他人群,泌尿系结石的患者更易各种泌尿系感染[2]。这类患者的侵入性和非侵入性操作较多如,体外冲击波碎石治疗,经皮肾镜碎石术和腹腔镜切开取石术等,在进行这些操作后泌尿系结石患者的泌尿系感染容易引发比较严重的并发症,例如手术后感染和系统性炎症反应综合征等[3,4]。中国泌尿外科疾病诊断治疗指南提出对尿液白细胞升高的泌尿系结石患者进行术前抗感染治疗[5]。尿液培养通常需要2到3个工作日才能报告鉴定和药敏结果,因此有必要依据尿沉渣革兰染色镜检结果指导经验用药。本研究针对我院泌尿外科泌尿系结石患者近三年来送检尿液标本的致病菌特性,对药敏特征进行分析,以便对临床抗生素使用提供帮助。

1 材料与方法

本室尿液培养采用1 μl定量接种法,检出大于103cfu/ml即判定为泌尿系感染致病菌。哥伦比亚血琼脂平板和麦康凯平板购自OXOID。革兰染液购自贝索(珠海,中国)。细菌鉴定和药敏分析仪为VITEK Compact II,药敏卡为GN13、GN09和GP67(BioMerieux),KB法药敏实验所有纸片均购自OXOID(Thermo Fisher Scientific)。药敏判读折点参考CLSI M100 2014[6]。

纳入数据为我院2015年1月1日至2017年6月30日泌尿外科所有泌尿系统结石患者的尿液细菌培养阳性结果,使用WHONET软件对菌种分布和药敏特性进行定量分析,同一患者的同一种菌只纳入第一次药敏结果。

本研究针对阴性菌和阳性菌分别计算各种抗菌药物的综合加权敏感度(weighted sensitivity,Sw)。即将药物敏感性按该种细菌的检出数量占比进行加权,之后相加得到Sw。计算方式：已知n种致病菌的A药的药物敏感度%和检出概率%,A药的Sw=菌1的A药敏感度×菌1检出概率+菌2的A药敏感度×菌2检出概率+…+菌n的A药敏感度×菌n检出概率,天然耐药的情况计为该药物在该菌的敏感率为0。如遇到因查不到折点等情形导致不报告药敏结果时则将该菌从该药物的Sw计算公式中剔除。得出的Sw即在已知尿沉渣涂片细菌阴阳性,而尚未报告鉴定和药敏结果时,临床使用该药物可能产生的敏感度。

统计方法采用卡方检验法,数据处理软件使用MedCalc 15.2.2(首尔,韩国) 。

2 结果

2.1 泌尿系结石患者尿培养分离致病菌菌种构成

我院2015年至2017年6月泌尿外科泌尿系结石患者尿液细菌培养一项共分离出862株致病菌。其中数量前十位共660株菌,占比77%,见表1。eco、pmi和kpn三种肠科杆菌总占比为52.4%。两种球菌efa加efm占总数的23.6%。前十位中革兰氏染色阴性菌分离总数为413株,占比62.6%,革兰氏染色阳性菌总数为247株,占比37.4%(表1)。

表1 泌尿系结石患者尿培养检出量前十位致病菌

2.2 致病菌耐药表型分析

所有纳入标本中,共检出产超广谱β内酰胺酶(ESBls)的肠杆菌科细菌214株,包括33株kpn(60.0%)和181株eco(77.7%)。MRS检出17株(29.3%)。检出耐碳青霉烯的肠杆菌(CRE) 10株(eco 5株、kpn 5株),耐碳青霉烯的aba(CRAB)3株(15.8%),耐碳青霉烯的pae(CRPA)7株(14.6%),耐万古霉素的屎肠球菌(VRE)检出2株。

2.3 阴性菌和阳性菌的Sw结果

通过Sw的计算结果可知,针对阴性菌的最高Sw的药物是亚胺培南IMP(92.6%)和阿米卡星AMK(92.8%)(P=1.0)。哌拉西林他唑巴坦TZP和头孢哌酮舒巴坦SCF的Sw显著低于IMP和AMK(P=0.025),鉴于pae和aba对厄他培南(ETP)天然耐药,其Sw为80.6%,显著低于TZP和SCF(P=0.005),而三四代头孢(CAZ和FEP)的Sw在73.6%和67.8%(P>0.05),最低的Sw出现在氨苄西林AMP、氨苄西林舒巴坦SAM、呋喃妥因NIT和左氧氟沙星LEV,均低于50%(表2)。

表2 阴性致病菌药物敏感度(%)和抗生素Sw及其95%置信区间(95%CI)

阳性菌的Sw计算则因链球菌的药敏报告和葡萄球菌以及肠球菌相差甚远,因此NIT、奎奴普丁/达福普汀(QD)、四环素(TCY)的Sw不包含链球菌。TGC、VAN、LZD的Sw均在99%以上,没有统计学差异(P>0.05)。而NIT的Sw在不考虑链球菌的情况下是75%,鉴于链球菌的数量在阳性菌中只占13.4%,也可以认为NIT的Sw高于其他阳性菌常用抗生素(表3)。

表3 阳性致病菌药物敏感度(%)和抗生素Sw及其95%置信区间(95%CI)

3 讨论

我院泌尿外科泌尿系结石患者尿培养的分离菌株中最多的是eco,在前十位致病菌中占比高达35%,第三位致病菌为pmi。肠杆菌科总占比为62.6%,非发酵类(pae和aba)只占10.2%。而肠球菌属占比远超葡萄球菌。即临床见到沉渣结果提示革兰阴性菌时,八成可能是肠杆菌科细菌,而报告阳性球菌时,六成可能是肠球菌。国内相关研究的泌尿系细菌感染谱和本研究有所差异[7-9],但是也有研究得到的细菌谱和本研究基本一致[10]。这可能和不同地区和级别的医院面对患者人群的差异有关。由于非发酵类和肠杆菌科细菌,肠球菌和葡萄球菌的用药不尽相同,这一结论可以帮助医生经验性选择药物。

本研究根据致病菌特性对药物Sw进行了测算,得到针对阴性菌的最有效抗生素为IMP、AMK,其次为SCF、TZP,再然后是ETP、CAZ和FEP——这几种药物Sw均显著性高于其他药物。这几种药物都在CLSI推荐的B组药物中[6],其中AMK属于静止期抗菌药,一般不单独使用。由于本院泌尿结石患者来我院就诊前大都在基层医院长期用药,细菌耐药率很高,和其他国内研究相比[11,12],本院ESBLs菌占了很大比重,同时分离的pae和aba数量不多,因此治疗阴性菌可以经验使用以上几种药物,疗效也和临床实践互为印证。

革兰阳性菌中,肠球菌对头孢类抗生素天然耐药,而MRS则提示头孢类药物无效[6]。本院分离的葡萄球菌中MRS占30%左右,因此在涂片结果提示感染阳性菌时不应使用头孢菌素。阳性菌抗菌药的Sw前三名是TGC、VAN和LZD。但是这些药物有价格昂贵并且副作用大的问题[13,14]。除它们外,NIT的Sw较高,除了对efm敏感性较低之外,治疗其他阳性菌可以达到较好的效果[15,16]。

综上所述,在培养结果尚未报告之前,可以根据尿沉渣涂片结果结合本单位细菌药敏特征来用药。结合我院泌尿外科结石患者尿路感染致病菌中高比例产ESBLs菌和肠球菌的现状,当尿液沉渣镜检提示阴性菌时,IMP、TZP或SCF是最有效的药物,次优选是ETP、CAZ和FEP。提示阳性球菌时则不应使用头孢菌素,除VAN,TGC和LZD外,NIT是比较稳妥的用药选择。

作者简介：肖楠，女，33岁，博士，主管检验技师，研究方向：细菌耐药机制。

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