多举措探索医联体建设

叶玺

医联体突破了城乡、区域等限制，真正做到了分级诊疗，为老百姓打造了“家门口的医院”“身边的医院”，推动医疗卫生服务从“以医院为重点”向“以基层为重点”转变，从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。

医联体顶层设计有待完善

要通过医联体实现医疗资源的有效配置，必须将重心放在“强基层”上，促进对公众立体化、全周期的健康管理。云南的偏远县级医院和发达地区，尤其和沿海地区、东部地区相比有明显的差距，面临着诸多发展瓶颈，主要有：

一是缺乏系统的医联体管理制度和运行机制。医联体作为打破行政管理架构约束、开展医院之间医疗协作和医疗配合的联盟组织，其中必须要有严谨的医疗管理制度保证，以及上下协调、院际通畅的分级诊疗制度作为保障。从现行的区域医疗法规和医院管理制度来看，几乎没有一个区域有比较成熟的医联体管理制度和运行机制，其主要还是依靠医院的自觉性和医联体内部的一些约定来管理运行，医联体系统内部缺乏刚性的要求和约束，也缺乏共享共建的机制与利益分配。

二是医保的支持与支撑不足。目前，很多医联体开展困难，就在于医保对它的结算支持不足。例如，在一级、二级医疗机构内开设了三级医院的联合病房，它的医保定额如何计算？区域内专家门诊的定额又如何计算？这些问题影响了医联体开展的积极性，同时也影响了其内部的可持续性的转诊。

三是医联体的建设受到行政体制的约束和制约。由于行政区划的不统一，医联体内部的管理比较弱化或是流于形式，在这种情况下，可能需要卫生计生行政部门让出部分行政权力给医联体的核心医院，使其对医联体内部取得较强的制约管理作用、引领作用及内部行政管理和分配作用。没有良好管理模式的支撑、经济的统一管理权限，这样的医联体是难以为继的。

因此，针对上述问题，云南省第一人民医院院长蒋立虹认为，医联体建设还需要从顶层设计上进一步完善，因为不同的地区有跨地域性，各个地区在“知、防、医、养、护”五位一体的健康管理服务链发展上还有一些差异，前期建设中信息数据标准不一，整合数据还存在一些难题等等。

“如果我们从顶层设计上，特别是在政策上打破地域性，从制度上、考核机制上，服务共同体、责任共同体、利益共同体和管理共同体的责任担当上，都能达成真正紧密的合作，就可以全面推进医联体的发展，让它建设得更加完善。”蒋立虹建议。

今后要更好地建立分级诊疗模式，加快基层医疗卫生机构的人才培养，如全科医生及一级医疗机构的学科人才可到三级医院定期培养；对学科建设、专病诊疗，以及对包括医养结合在内的一些特色改革形式进行深入探索。

“解决这个瓶颈有多种形式，从体制机制上，要给基层专业技术人员一些特殊待遇，要从政策上倾斜，让他们留得住，比如现在一些地方提出双薪留人才。还有就业机制的改革，对新招录人员给予一些优惠政策等。”蒋立虹表示。

多举措推进医联体建设

一是完善组织管理和协作制度。制定医联体章程，规定主体单位与其他成员单位的责任、权利和义务，完善医疗质量管理等制度，提高管理效率。医联体可探索在医院层面成立理事会。

二是落实医疗机构功能定位。医联体建立责任共担和利益分配机制，调动医联体内各医疗机构积极性，落实功能定位。三级医院逐步减少常见病、多发病、病情稳定的慢性病患者比例。基层医疗卫生机构和专业康复机构、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。鼓励村卫生室根据当地群众就医需求，加强公共卫生和健康管理服务，做好疾病预防控制工作。

三是扎实推进家庭医生签约服务。加强全科医生培养。以高血压、糖尿病等慢性病为重点，在医联体内加快推进家庭医生签约服务，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群，以需求为导向做实家庭医生签约服务，把贫困人口纳入签约服务范围。通过签约服务，鼓励和引导居民在医联体内到基层首诊，上级医院对签约患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。探索对部分慢性病签约患者提供不超过2个月用药量的长处方服务，有条件的地方可以根据双向转诊患者就医需求，通过延伸处方、集中配送等形式加强基层和上级医院用药衔接，方便患者就近就医取药。

四是为患者提供连续性诊疗服务。鼓励护理院、专业康复机构等加入医联体。建立医联体内转诊机制，重点畅通向下转诊通道，将急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者及时转诊至下级医疗机构继续治疗和康复，加强医疗卫生与养老服务相结合，为患者提供一体化、便利化的疾病诊疗—康复—长期护理连续性服务。

实现资源优化配置最大化

一是发挥市场机制作用，最大可能实现资源优化配置。在医联体组建过程中，应充分考虑不同层级医疗机构的资源禀赋、服务地区居民的医疗需求和不同地区的经济社会整体发展规划这三项因素。要以不同层级医疗机构之间的需求互补代替优劣势互补，充分激发资源整合的内在动力；充分尊重二、三级医院的市场主体地位，不能盲目夸大其公益性属性，这两级医院在组成医联体时更多应遵循市场配置的原则；给予基层医疗卫生机构在不同医联体之间双向选择的权利，通过双向选择既能反应区域内居民的医疗服务诉求，又能兼顾作为医疗服务市场主体的二、三级医院的经济利益。同时，各级政府应立足地区经济社会发展规划，在财政投入、医保支付、人事政策、基本药物政策等配套方面适度进行引导。

二是创新纵向整合模式，最大力度重塑分级诊疗格局。重点是在医联体内部通过精细化资源整合降低转诊率。首先，作为医联体核心的三级医院与成员医院签订合作协议时，应根据成员医院的医疗技术条件和水平，确定各个协作专业的分级和转诊标准；根据成员医院的等级水平和发展目标，确定核心医院下派专家和成员医院专业人员培训计划，不断降低专业内转诊率。其次，在医联体内，针对与疾病诊断相关的非必需转诊病人，由核心三甲医院开放大型检查设备和技术的绿色通道，成员医院病人可实现无须转院、挂号和缴费，用成员医院住院号实现记账式登记检查。再次，鼓励核心三甲医院专家在医联体内进行有限坐诊的同时，充分发挥医疗网络平台和远程会诊平台的作用，使得成员医院的患者和医生更加便捷和高效的获得三级医院的技术支持。

三是完善利益共享机制，最大限度发挥分工协作功能。建立基于协作基础上的合理的利益共享机制，变强调竞争为协作共赢，是医联体得以良性运行和可持续发展的重要保障。首先，将医联体收益来源分为单个成员单位完成的医疗服务量与多个成员单位协作完成的医疗服务量，对于双向转诊这样协作提供的医疗服务要进行成本收益核算，要从医联体整体收益的角度进行利益分配，通过对整体利益和协作利益的强调避免医联体内部的无序竞争。同时，在医联体内部利益分配上也可以适当向非核心成员单位倾斜，改变医联体内基层医疗卫生机构在分级诊疗中动力不足和边缘化的局面。其次，依托医疗联合体优势资源真正落实家庭医生和社区居民的签约工作，通过以家庭医生为基础的医疗联合体内部的按人头预付，促进基层医疗卫生机构和二、三级医院之间建立稳定的利益共享机制和长期有效的补偿激励机制。

四是做实政策配套体系，最大程度激发联合协作动力。在激励层面上进一步完善医联体发展的配套政策是下一阶段的工作重点，需要多部门之间协作完成。在财政投入上，将原先的不同行政层次财政对不同层次医疗机构分别投入，调整为对医联体统一投入，进而从政策方倒逼医联体内部形成统一的财务管理制度。在医保支付上，由对各级医疗机构的单独支付，调整为对联合体统一预付，实施总额预付，按服务签约涵盖人头数打包支付；达到“强化医联体内部管理、控制成本、提高运行效率的目标”，激发医联体内合理有效使用资源、对服务需方进行全面健康管理、降低人群疾病发生的内在驱动力。在管理考核上，重点考核协同服务开展的数量和质量、社区居民和医务人员的满意度以及最终的健康管理效果、费用控制效果等指标，通过考核推动协作落地。

未来，如何进一步让云南的医疗资源动起来，让患者看病不再难，医联体建设需要做的工作还很多。

各选所需的分级诊疗