品管圈用于提高患者抗血小板药物知识知晓率的影响*

李 芳，任绮华，马文学，方 健

（广东省广州市花都区人民医院，广东 广州 510800）

抗血小板治疗是冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）二级预防的重要组成部分，冠心病患者长期低剂量服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的发生风险[1]。冠心病患者对抗血小板药物知识的知晓率较差，导致服药依从性较差，故冠心病患者的二级预防效果较差[2]。结合卫生部颁布的患者十大安全目标[3]，鼓励患者参与医疗安全，我病区在2017年4月开始成立品管圈[4]（quality control circle，QCC），开展以提高冠心病患者对抗血小板药物知识的知晓率为主题活动，以促进患者对服用抗血小板药物的依从性，改善预后，预防心肌梗死。为期7个月，效果良好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：意识清醒；可以正常沟通；愿意配合调查；18～70岁；住院时间不少于1周。

排除标准：昏迷和意识障碍；存在沟通障碍；有精神病史。

病例选取与分组：开展品管圈活动前，选取心内科住院的冠心病患者100例，作为对照组，其中男47例，女53例；年龄不小于60岁56例，＜60岁44例；学历文盲10例，小学25例，初中32例，高中及以上33例；平均住院天数为7.8 d。开展品管圈活动后，选取心内科住院的冠心病患者100例作为观察组，其中男49例，女51例；年龄不小于60岁51例，＜60岁49例；文盲9例，小学22例，初中35例，高中及以上34例；平均住院天数为7.5 d。两组患者的性别、年龄、文化程度、住院天数等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈

根据自愿原则，我科2017年4月由5名护士（其中1名为护士长）、1名医生（质控医生）和1名药师自发成立品管圈，圈名爱心圈。圈员平均年龄（28.0 ±1.1）岁，平均工龄（4.5 ± 1.4）年，其中医生为硕士研究生，药师为大学本科，4名护士为大学本科，1名护士为大学专科。投票选出1名护士承担圈长职务，负责整个品管圈活动的统筹管理，护士长担任辅导员，负责督促并指导整个品管圈活动及其他协调工作。

1.2.2 主题选定

圈员们运用“头脑风暴法”[5]，围绕日常工作中迫切需要解决的各项问题，以提高本病区医疗质量安全管理为目的，根据不同主题的重要性、可行性、迫切性及圈能力4个方面对主题进行评价，确定品管圈活动的主题为“提高冠心病患者对抗血小板药物知识的知晓率”。

1.2.3 计划拟订

品管圈活动时间为2017年4月至10月，每2周以面对面开会或微信群等形式召开1次会议。2017年4月，成立品管圈，选定主题，并拟订活动计划；2017年5月，把握现状，设定目标；2017年6月，原因分析；2017年7月至8月，实施对策与检讨；2017年9月，确认效果；2017年10月，检讨与改进。根据活动计划表，圈员们落实开展活动，圈长和辅导员把控活动进度，对各项活动进行组织协调，统筹安排，考虑并尊重圈员们的不同意见。

1.2.4 现状分析与目标设定

制订冠心病患者对抗血小板药物知识知晓率的调查问卷，对品管圈活动前的100例冠心病患者进行调查。统计发现，实施品管圈活动前冠心病患者对抗血小板药物知识的知晓率为67.00%。根据品管圈活动的1，3，5等级评分标准，经投票并计算得出该品管圈的圈能力为0.66（23/35）。根据品管圈目标设定公式计算目标值，即目标值=现状值+改善值=现状值+（1-现状值）×改善重点 ×圈能力 =0.67+（1-0.67）×0.8×0.66≈0.84。

1.2.5 要因分析

根据调查数据分析，圈员们采用“头脑风暴法”等质量管理工具，从人、机、料、法、环、测等各个方面进行原因分析，并以鱼骨图形式表现，最后通过柏拉图找到冠心病患者对抗血小板药物知识知晓率低的主要原因。

护士因素：我病区大部分护士工作年限较短，缺乏临床工作经验，药理知识掌握不透彻，对患者的用药宣教不充分。部分护士工作的积极主动性较差，未能积极与患者沟通，无对患者进行用药指导的意识。

医生因素：我病区住院患者较多，医生对患者用药前后的用药指导时间少，或对患者的用药指导意识不强。

药师因素：病区内只有1名药师，工作量较大，深入的用药教育未能普及到每位患者。

患者因素：部分患者依从性差，未能遵循用药指导相关内容；同时，受年龄、文化程度、心理状态等因素的影响，部分患者对医生、药师或护士的用药教育未能充分理解。

管理因素：宣教方式单一，多为口头宣教，无有效的宣教工具，无具体的宣教制度，无有效的效果评价，未能对宣教结果进行跟踪反馈，无闭环管理。

1.2.6 对策拟订与实施

通过“头脑风暴法”、柏拉图等质量管理工具找出主要原因后，再根据 5W1H（who-when-what-wherewhy-how）的原则，圈员们再次采用头脑风暴法拟订相应对策，并依照可行性、经济性、圈能力进行评分，选出可行性对策，并加以实施[6-7]。

建立相关制度，改善工作流程：建立宣教制度及宣教评价机制[8]，改善护士的工作流程。将对冠心病患者口服抗血小板药物知识的宣教纳入白班护士的每日工作流程，要求护士做到边发药边给患者进行药物相关知识宣教，并将此项工作纳入业务考核内容，由护士长定期考核。另外，对每个冠心病患者建立口服抗血小板药物知识宣教的评价表格，护士在宣教前查看评价表格，掌握患者目前对宣教内容的掌握程度，根据评价结果进行再次宣教，宣教后，要详细记录，直至患者出院前填写抗血小板药物知识知晓调查问卷。对存在的问题进行持续改进，形成闭环管理。

培训专业知识：在护士长的带领下，药师每月对本病区护士进行抗血小板药物知识专项培训，并将宣教内容作为护士业务学习的重要内容，护士长定期或不定期通过试卷考核、晨会提问、护理查房等形式对培训内容的掌握程度进行抽查，并将抽查结果纳入绩效考核。另外，药师将本病区常用抗血小板药物药品说明书及其他相关资料整理成册，并印刷存放于护士站供查阅。药师与护士每月大查房1次，重点针对冠心病患者进行用药宣教，对存在的问题进行共同讨论和学习。同时，日常工作中遇到各种问题也可通过本病区微信群进行讨论，圈员们积极查阅资料，充分利用“头脑风暴法”，共同寻找解决问题的方法，并在实践中检验方法的正误。

加强沟通意识：提醒患者如果对用药或其他治疗存在疑问，可主动提出，共同探讨，相互沟通。要求医生、药师、护士相互沟通，更要求他们与患者积极主动地沟通，加强用药宣教。为此，专门增设1名年资较高的护士，协助护士长对各排班护士是否对患者进行用药宣教进行监督，并落实奖惩制度。

表1 两组患者对抗血小板药物知识的知晓率比较（%，n=100）

改变用药宣教方式：圈长召集圈员们召开品管圈会议，针对药师整理的用药宣教内容以通俗易懂的语言表达出来，并配以图画、表格等，印刷成宣传小册子，在护士一对一口头宣教时下发给患者，方便患者事后继续查阅，深刻领悟其中内涵。同时，对患者定期举办用药知识宣讲会、座谈会等，成立本病区冠心病患者交流微信群，定期发布安全用药相关知识，解答患者的用药咨询等，增进医患沟通。定期电话随访出院患者，对宣教效果进行跟踪，形成闭环管理。

因人施教：根据患者的年龄、性别、文化程度、心理状态，以及本地区的语言特点等，对患者进行个体化的用药宣教。如针对年龄较大、习惯使用粤语、对普通话理解能力较低的患者，由流利掌握粤语的护士进行宣教；而对文化程度较低、依从性较差的患者，宣教的次数往往要多于一般患者；对心理不稳定、依从性较差的患者，在宣教要适当进行心理疏导，以便患者对宣教内容能较大程度地接收。

1.3 统计学处理

采用SSPS 13.0统计软件进行分析，计数资料使用百分率（%）表示，组间比较采用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有形成果

由表1可见，通过为期7个月的品管圈活动，我病区冠心病患者对口服抗血小板药物知识的平均知晓率由原来的67.00%提升至88.00%，差异有统计学意义（P ＜0.05）。与预期目标相比，目标达成率 =（67.00%-88.00%）/（67.00%-84.00%）×100.00%=123.50%，达到了预期效果。

2.2 无形成果

通过品管圈活动，圈员们团结协作及沟通能力、解决问题能力、工作的积极主动性、责任心、学习能力、管理工具掌握程度等均有大幅提高（见图1）。另外，本病区的学习氛围浓厚，对日常工作中的问题，能主动提出，热烈讨论，全员参与，达到了以点带面的效果，这也是本次品管圈活动的重要成果之一。

3 讨论

图1 活动前后圈员的各项能力变化

通过本次品管圈活动，找到了冠心病患者对口服抗血小板药物知识知晓率低的主要原因是没有规范的宣教及宣教评价制度，宣教流程欠合理，导致对冠心病患者的用药宣教普及率较低，护士对冠心病患者的用药宣教时间短，宣教效果较低，使得患者的用药依从性较低，进而冠心病患者的二级预防效果不佳。在品管圈活动以前，一般由夜班护士发放患者早餐前的口服药物，对冠心病患者用药宣教的普及率只有64.00%，且大多数护士对患者的用药宣教时间极短，所以开展品管圈活动后，使宣教制度化、流程化，冠心病患者的用药宣教普及率可提高到92.00%，且由白班护士发放患者早餐前的口服药物，使护士与患者的接触时间更长，宣教更加深入。

在开展品管圈前，多数护士认为患者年龄较大、心理不稳定及文化程度低导致其对宣教内容的接受差，是影响宣教效果的主要原因，导致护士宣教的积极性不高，程度不够，从而效果也较差。开展品管圈活动后，发现患者的年龄、心理稳定性及文化程度是影响宣教效果的因素[9]，但经过圈员们的调查、分析，认为上述因素为不可改变因素，决定不把其作为对口服抗血小板药物知识知晓率低的主要原因，经过每天的强化宣教，依然可以提高患者对宣教内容的接收及理解程度，使患者对宣教内容的理解率比原来提高了。

宣教前，首先要对护士进行统一的规范化的培训，促进其掌握专业知识、提高沟通能力，因人施教。提高其用药宣教的积极主动性，才能对患者进行用药宣教，使医药护患形成一个安全用药的大联盟，建立良好的医患关系，提高患者满意度，切实落实患者十大安全的目标相关内容，规范各项医疗质量持续改进工作。

品管圈活动是本病区自发形成的一个小团体，有志于解决日常工作中的各种难题，有利于发挥每个人的主观能动性，对本病区工作进行品质管理，可提升工作的优越性，提高圈员们的各项专业技能。掌握品管圈的各项管理工具，为下期品管圈活动的开展奠定了坚实的基础，以对医疗质量管理进行持续改进[10-11]。

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