脊柱结核术后复治的危险因素Logistic回归分析

牟朋林 陈克冰 杨建惠

结核病是最常见的传染病之一。近年来的调查显示，城市肺结核的发病率虽然有缓慢下降的趋势，但农村肺结核的防治仍较为严峻[1]。另外，肺外结核的发病率有上升的趋势，其中骨结核是较为常见的肺外结核类型[2]。脊柱为骨结核最常见的病变部位，约占骨关节结核的一半左右，是临床常见的继发性肺外结核。临床治疗方案包括药物治疗和手术治疗。手术清除结核病灶是治疗脊柱结核的重要措施，然而，临床调查显示，约7%的患者术后结核仍可复发，影响临床疗效，甚至需要再次接受手术治疗[3]。上述情况一般在手术后一年内较常见，患者临床表现可见切口愈合不佳、内固定失效、形成窦道、脓肿形成并压迫脊髓、脊柱畸形不稳、出现神经压迫等临床症状[4]。复治脊柱结核对患者生活质量造成严重影响，同时保守治疗效果不佳，翻修手术是主要治疗手段。由于脊柱结核特点复杂，手术操作较为困难，因此，有必要进一步加强脊柱结核术后的干预措施，以降低脊柱结核术后复发率[5]。本研究探讨脊柱结核术后复治的危险因素，为临床防治措施的制定提供理论依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取自2011年1月—2014年6月期间收治的114例脊柱结核手术患者为研究对象，其中男59例，女55例；年龄9～79岁，平均(37.02±8.95)岁。所有患者均获得24～48个月的随访，平均随访时间(31.35±5.51)个月。回顾性分析所纳入患者的各项临床资料，根据患者的随访结果，将其中术后复治的13例分为复治组，术后未复发的101例分为未复发组。两组患者性别、年龄、病变节段、受累椎体数目的比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

组别n性别男女年龄(y)病变节段颈椎胸椎胸腰段腰骶椎受累椎体数目<3个≥3个复治组137(53.85)6(46.15)36.37±9.531(7.69)5(38.46)3(23.08)4(30.77)8(61.54)5(38.46)未复发组10152(51.49)49(48.51)34.61±9.954(3.96)45(44.55)22(21.78)30(29.70)73(72.28)28(27.72)P值>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2 纳入和排除标准

参照世界卫生组织发布的《结核病治疗指南》[6]进行诊断。所有患者均根据临床表现，结合脊柱X光片、CT/MRI等影像学资料，且经过术后病理检查确认，明确脊柱结核的临床诊断。所有患者均具有手术指征，且签字同意接受手术治疗。同时排除合并凝血功能障碍、其他感染性疾病等具有手术禁忌症的患者；排除合并肝肾功能衰竭、恶性肿瘤等其他严重器质性疾病的患者；排除合并自身免疫性疾病、长期服用糖皮质激素或者免疫抑制剂等免疫功能异常的患者；排除临床资料缺失，影响本研究统计学分析的患者。

1.3 研究方案

通过查阅所纳入患者的病历以及随访资料，收集患者的各项临床资料，包括患者的性别、年龄、病变的节段(颈椎、胸椎、胸腰段、腰骶椎)、受累椎体数目、术前白蛋白水平、术前红细胞沉降率、病灶是否彻底清除、是否行植骨融合、是否行内固定、术后是否接受规范抗结核治疗(足量、足疗程抗结核药物方案治疗)、是否合并其他部位结核、是否有结核菌耐药情况、是否出现不利于脊柱结核康复的因素。病灶内干酪样组织、死骨、脓液等结核感染组织，病灶周围硬化壁，病灶累及的病变组织及赘生骨桥均清除为判断病灶彻底清除的标准。结核康复的不利因素包括：合并糖尿病、合并贫血、过早拆除支具、并发腰大池积液。资料收集完毕后，由专人进行数据整理、录入，建立数据库进行统计学分析。

1.4 观察指标

比较两组患者的各项临床资料，对其中具有统计学差异的因素采用多因素Logistic回归分析脊柱结核术后复治的危险因素。

1.5 统计学分析

采用SPSS 17.0进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用卡方检验，危险因素采用多因素Logistic回归分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床检测指标比较

复治组术前白蛋白水平、术后规范抗结核治疗的比例、彻底清除病灶的比例显著低于未复发组，而合并其他部位结核的比例、出现耐药菌株的比例、出现不利条件的比例均显著高于未复发组(P<0.05)。两组患者术前红细胞沉降率、接受内固定的比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

组别n术前白蛋白水平(g/L)术前红细胞沉降率(mm/lh)植骨融合内固定是否是否复治组1332.08±16.0343.03±32.036(46.15)7(53.85)9(69.23)4(30.77)未复发组10139.57±7.1538.48±26.6885(84.16)16(15.84)82(81.19)19(18.81)P值<0.05>0.05<0.05>0.05组别n术后规范抗结核治疗彻底清除病灶合并其他部位结核出现耐药菌株出现不利条件是否是否是否是否是否复治组135(38.46)8(61.54)6(46.15)7(53.85)8(61.54)5(38.46)3(23.08)10(76.92)8(61.54)5(38.46)未复发组10183(82.18)18(17.82)88(87.13)13(12.87)35(34.65)66(65.35)6(5.94)95(94.06)23(22.77)78(77.23)P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 影响脊柱结核术后复治的危险因素分析

多因素Logistic回归分析结果显示，术前白蛋白<35 g/L、未行植骨融合、术后未接受规范抗结核治疗、病灶清除不彻底、合并其他部位结核、出现耐药菌株以及出现不利条件均是脊柱结核术后复治的危险因素(P<0.05)，见表3。

3 讨论

结核病是我国常见的传染病，目前结核病的防控形势仍十分严峻，其中肺外结核的诊治是结核病诊治的重要环节[7]。骨结核是肺外结核的常见类型，其中以脊柱结核的发生率最高[8]。脊柱结核的发病隐匿，早期可无特异性的临床症状，容易发生漏诊、误诊而延误病情。因此，规范的诊治对治愈脊柱结核、防止耐药菌株的产生有着重要意义。然而，由于部分地区医疗条件的局限性以及患者对脊柱结核存在认知误区，治疗的依从性差，影响脊柱结核的治疗效果，增加脊柱结核术后复治的发生率[9]。本研究所纳入的114例脊柱结核术后患者中，13例术后复发，术后复治的发生率为11.40%，与上述结论相符。

表3 影响脊柱结核术后复治的危险因素分析

本文Logistic回归分析结果显示，术前白蛋白<35 g/L、未行植骨融合、术后未接受规范抗结核治疗、病灶清除不彻底、合并其他部位结核、出现耐药菌株以及出现不利条件均是脊柱结核术后复治的危险因素。首先，白蛋白直接反映患者机体的营养状态，对机体的免疫功能、组织修复等有直接影响[10]。患者术前营养状态差，合并低蛋白血症将影响术后的康复，导致手术创口延迟愈合。因此，对于术前白蛋白<35 g/L的患者，应积极补充白蛋白，改善患者的营养状态，促进患者术后的康复。其次，脊柱结核往往继发肺结核、淋巴结结核等，因此，脊柱结核的治疗涉及到多学科协作，不仅需要骨科手术清除病灶，还需要整体评估结核感染情况，制定规范的抗结核方案，以彻底清除结核菌的感染。本研究结果显示，手术前后未行规范化疗是脊柱结核术后复发的重要因素。由于手术对病灶清除彻底与否直接关系到术后复治发生率的高低。手术除了需要清除感染部位的脓液、死骨、干酪样坏死的组织等，还需要清除周围累及的硬化壁、椎旁赘生骨桥等[11]。另外，病灶清除不彻底以及内固定松动可显著增加胸腰椎结核术后复发的风险，因此，手术彻底清除病灶可为彻底清除结核菌创造良好条件。再次，植骨融合有利于维持脊柱的稳定性，改善脊柱结核病灶清除后脊柱稳定性，恢复脊柱的骨质力学强度。同时，植骨融合后患者脊柱生物力学的恢复可改善局部的血运，有利于患者术后康复，降低术后复治的发生率[12]。

耐药结核是目前临床最为棘手的问题，结核患者死亡的主要原因中就包括结核耐药，由于许多医院目前尚未开展药敏实验及耐药基因检测，从而使耐药结核的诊治被耽误。近年来，结核感染耐药的发生率呈上升趋势，且脊柱结核复治患者多存在耐药现象[13]。因此，在临床治疗中，应重视药敏试验的结果，根据药敏试验进行抗结核治疗，以提高临床疗效，减少耐药菌产生的风险。另外，出现不利条件也是脊柱结核术后复治的危险因素之一，如患者存在合并糖尿病、过早拆除支具等不利因素，均可影响其术后康复，增加脊柱结核术后复治的风险[14-15]。因此，合并糖尿病患者术后应强化控制血糖，合并贫血的患者应积极纠正贫血状态，同时嘱患者足疗程佩戴支具，规范复诊，及时复查以了解术后的恢复情况，降低脊柱结核术后复治的发生率。

综上所述，多种因素均可影响脊柱结核术后复治的发生率，临床应有针对性地实施干预，以降低脊柱结核术后复治的发生风险。

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