抗生素合理应用质量改进活动的实施效果探讨

姜登强 马瑞

自“限抗令”推行以来, 我国抗生素合理应用水平明显提高, 社会大众对抗生素的合理应用认识水平明显提升。但相较于欧美等发达国家, 我国抗生素使用率仍然较高, 仍有较大的改进空间。抗生素的不合理应用是细菌耐药的重要原因之一［1］。细菌耐药机制较复杂, 理论上根据细菌耐药机制指导临床抗生素合理应用, 能够降低抗生素耐药风险［2］。为进一步提升抗生素的合理应用水平, 降低耐药率, 医院尝试2016年10月在药剂科的指导下, 分析原有抗生素使用缺陷,制定针对性的质量改进对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2015年10月～2016年9月收治住院、手术患者4087例设为改进前组, 其中男2611例、女1476例, 平均年龄(51.3±20.6)岁。另选取2016年10月～2017年9月收治手术、住院患者4112例设为改进后组, 其中男2625例、女1487例, 平均年龄(52.1±19.4)岁。两组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 医院2016年10月尝试开展“抗生素合理应用质量改进活动”, 由药剂科的工作人员共同基于细菌耐药机制, 分析抗生素应用现状, 对产生耐药菌株的危险因素制定针对性的质量改进对策。主要方法包括以下几个方面。

1.2.1 细菌耐药机制 细菌耐药机制非常复杂, 按照机制产生的源头可以分为天然耐药、获得性耐药两种。天然耐药主要与细菌自身基因突变有关, 基因突变通过灭活机制、靶位改变、渗透屏障、药物摄取减少、主动外排、胞膜主动转运减少等机制产生耐药［3］。获得性耐药与相互作用有关, 从临床用药的角度来看, 其与预防性抗生素应用率不达标、药物抗菌谱与感染病原菌不符、药物轮替不到位等因素有关。长期使用一种抗生素, 会产生冲浪效应, 在药物筛选情况下,细菌的更新换代更快, 基因突变风险高。

1.2.2 质量改进对策

1.2.2.1 提高病原菌的预测水平, 从而提高药物抗菌谱与感染病原菌的相符率, 主要对策：①需要重视病原菌的监测,提高采样率, 说服患者及其家属扩大采样的范围, 做好与院感办的合作, 每个科室都需要建立自身的病原菌检测体系。深入分析病原菌谱、感染流行病学特征, 分析不同类型病原菌感染的危险因素、临床表现, 患者出现感染后, 能够第一时间了解患者的感染病原体类型, 如小儿社区获得性肺炎、下呼吸道感染多见病毒感染、支原体肺炎等。需要各个科室的合作, 各司其职, 提高病原菌监测的水平。科室需要提高采样率、送检质量, 检验科需要做好病原学分析质量,降低实验室污染率, 规范化药敏试验, 以指导临床用药［4］。药物过敏性试验需要规范化, 选择合适的药物品种、扩大代表品种数量, 按照美国临床实验室标准化研究所、临床实验室标准委员会标准进行质量控制, 降低差错率。②缩短病原学分析的时间, 提高报告的利用效率。a.需要积极推行病原体快速检测技术。重视发挥细菌快速鉴定仪、药敏分析仪器作用, 提高细菌检出效率, 从而快速判断病原菌的种类。b.需要建立完善分级报告制度, 充分利用信息技术, 简化报告的流程, 缩短报告的时间, 及时将检验的结果反馈给临床科室、药剂科。

1.2.2.2 提高个体化用药的水平, 降低耐药的风险 ①选择合适的品种, 每月统计分析细菌耐药趋势、耐药趋势与机制关系、药物使用与耐药趋势关系, 分析其中存在的问题,从而指导预防性用药, 避免盲目用药。提高联合用药水平,恰当的联合用药, 提高覆盖率。②制定合理的用药策略, 抗生素的药代动力学、药效学研究, 进行临床研究、文献分析, 掌握药理特点, 建立药物的使用剂量、时间、方法标准,如环丙沙星抑菌曲线下面积(AUIC)＜100, 需要合理的掌握用药的策略, 将AUIC控制在100以上。③判断细菌耐药机制、耐药表型、基因型, 分析耐药趋势, 提供药讯, 指导抗生素的选择, 监测结果显示产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌头孢吡肟、头孢噻肟、头孢他啶耐药率高于非产ESBLs大肠埃希菌, 而产ESBLs大肠埃希菌占30%～40%, 在妇产科检出率相对较高, 需要限制头孢吡肟、头孢噻肟、头孢他啶使用［5］。④氨卡西林、环丙沙星、四环素等, 其耐药趋势变化小, 而阿米卡星、左氧氟沙星等被称为低耐药可能性药物, 需要合理的优选低耐药可能性药物, 尽量选择那些耐药性比较稳定的药物。⑤提高药学监护的比重, 在耐药菌检出率较高的肝胆外科、重症加强护理病房(ICU)内, 药学监护率≥20%, 危重症患者≥40%, 进行药代动力学分析, 维持血药浓度在有效浓度以上［6］。

1.2.2.3 做好抗生素应用的管理 ①避免长期应用一种抗生素, 如有报道显示美罗培南取代亚胺培南后诱发多重耐药鲍曼不动杆菌的流行, 尽管其不容易诱导耐药, 但因使用量、频率上升, 也容易导致耐药, 为防止“冲浪现象”, 需要严格控制轮替, 控制使用量、频率。科室统计结果发现2016年ESBLs大肠杆菌对环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素、复方新诺明、哌拉西林/他唑巴坦耐药率＞50%, ESBLs肺炎克雷伯菌对头孢他啶、庆大霉素、左氧氟沙星、复方新诺明、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率＞50%。ESBLs大肠杆菌对环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素、复方新诺明、哌拉西林/他唑巴坦耐药率高于非ESBLs大肠杆菌, ESBLs肺炎克雷伯菌对头孢他啶、庆大霉素、左氧氟沙星、复方新诺明、哌拉西林/他唑巴坦耐药率高于非BLs肺炎克雷伯菌, 故计划在2016年对于在ESBLs大肠杆菌检出率较高的科室, 减少环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素、复方新诺明、哌拉西林/他唑巴坦的使用, 同时计划在未来12个月, 轮替使用头孢替坦、头孢吡肟、头孢噻肟等药物。②做好用药的轮替管理, 要求药师避免习惯性的使用某一药物, 需要根据药学部提供的标准、轮替用药规章制度, 结合病情、耐药率、药物使用情况调查,分散、均衡的使用。药学部需要做好轮替耐药的安排, 如对于经验性用药优选使用哌拉西林/他唑巴坦, 6个月后则可改为头孢噻肟, 根据病原学监测结果合理的安排各类抗生素的药物的循环周期, 对于高耐药可能性的药物, 如环丙沙星、庆大霉素、头孢他啶等, 需要提高循环的频率［7］。③特别关注特定药物, 重视PDCA循环管理, 如第三代头孢抗生素需要进行专项管理。在病原学监测期间若出现异常, 某一种药物的耐药率上升, 超出正常变动, 则需要提高警惕, 停药＞4周,找出原因后再进行用药。

1.3 观察指标 比较两组抗生素使用率, 预防性抗生素应用率、耐药菌检出率、多重耐药菌检出率、病原学检查率,抗生素处方不合格发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

改进后组医院抗生素使用率、预防性抗生素应用率、耐药菌检出率、多重耐药菌检出率、抗生素处方不合格发生率分别为17.92%、6.27%、2.36%、1.80 %、2.17%, 低于改进前组的20.19%、8.05%、3.87%、2.59%、4.24%, 病原学检查率6.91%高于改进前组5.41%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组改进前后医院抗生素使用以及耐药菌感染情况比较［n(%)］

3 讨论

细菌耐药机制十分复杂, 主要包括以下几个方面：①药物抗菌谱与感染病原菌的不相符, 从而导致细菌耐药；②个体化用药水平不足, 药物的剂量、时间不当, 疗效不佳, 细菌耐药；③抗生素的使用与整个环境内的病原菌不相匹配,如长期使用一种抗生素, 产生冲浪效应, 经过筛选, 耐药菌株产生、扩散几率上升。对此, 医院尝试制定针对性的改进对策, 通过加强病原学监测水平、缩短病原学分析时间等措施, 提高预防性应用抗生素抗菌谱与感染病原菌的相符率。重视提高个体化用药的水平, 包括选择合适的品种、制定合理的用药策略、做好药学监护等, 从而提高抗生素使用疗效,缩短感染控制的时间。最后, 重视抗生素的合理管理, 包括轮替用药、预防“冲浪显像”、关注特定药物［8］。结果显示,改进后组医院抗生素使用率、预防性抗生素应用率、耐药菌检出率、多重耐药菌检出率、抗生素处方不合格发生率分别为17.92%、6.27%、2.36%、1.80 %、2.17%, 低于改进前组的20.19%、8.05%、3.87%、2.59%、4.24%, 病原学检查率6.91%高于改进前组5.41%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。由此提示抗生素合理应用水平明显提高, 同时患者从中获益。

总之, 抗生素合理应用质量活动改进后明显提升了抗生素合理应用水平, 进而提高了感染防控水平。

［1］马瑞芬, 张文羿, 张和平, 等.细菌抗生素耐药机制研究进展.中国微生态学杂志, 2014, 26(7):854-857.

［2］刘怡雯, 黄晶, 何贵元, 等.下呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析.中华医院感染学杂志, 2014, 24(20):5013-5015.

［3］赵红霞, 轩凯.某综合医院多重耐药菌感染类型调查.中国消毒学杂志, 2015, 32(2):180-182.

［4］马丽娜, 米宏霏, 薛云新, 等.ROS在细菌耐药及抗生素杀菌中的作用机制.遗传, 2016, 38(10):902-909.

［5］俞天虹.细菌耐药机制指导在抗生素合理应用中的临床价值.临床合理用药杂志, 2017, 10(21):79-81.

［6］曹成, 张茜, 薛苏冬, 等.持续质量改进减少门、急诊抗菌药物不合理应用的效果.中国医院用药评价与分析, 2016, 16(6):840-842.

［7］曾美玲, 王快, 罗崇彬.干预前后医院门急诊抗菌药物处方点评及分析.中国药业, 2017, 26(3):66-68.

［8］孙俏洁, 徐文峥, 项艳, 等.利用信息系统提高门急诊抗菌药物合理使用的探索.中国生化药物杂志, 2017(5):422-424.