一例重度硫酸汞中毒致急性肾损伤患者的护理

李虎成

（盐城市第一人民医院重症医学科，江苏 盐城 224000）

1 临床资料

患者张某，男，29岁，住院号：17037981，2017年05月06日0:52入科，患者于入科前5小时自服硫酸汞约10 g，服后出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，未见咖啡色液体，同事发现后立即送至当地医院予以洗胃等对症治疗，考虑病情危重转至我院进一步治疗。因“口服硫酸汞后恶心呕吐5小时”，急诊拟“重度硫酸汞中毒、急性肾损伤”收入ICU。护理评估：入室时神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反射灵敏；T 36.1℃，P 101次/min，R 26次/min，BP 132/96 mmHg，SpO291%。予心电监护、气管插管接呼吸机辅助呼吸、生命体征及神志瞳孔监测、护胃、灌肠、CRRT+HP、维持水电解质平衡、二巯丙磺钠驱汞等对症处理。经5天的ICU治疗护理，患者病情平稳，消化道出血停止，顺利拔除气管插管，转当地医院继续治疗。

2 护 理

2.1 清除毒物

2.1.1 清除未吸收的毒物

患者入室后头面部沾有胃内容物，立即予擦洗，当地医院已洗胃，现胃管内引出暗红色液体，与药物灼伤胃黏膜有关，给予开塞露100 mL灌肠Q8h；第3日因患者解咖啡色稀水便，停灌肠。

2.1.2 驱汞治疗

二巯基丙磺钠具有两个巯基，其巯基可与金属络合，形成不易离解的无毒性络合物由尿和胆汁排出。二巯基类化合物与金属的亲和力较大，并能夺取已经与酶结合的金属，而恢复酶的活性，本病例给予二巯基丙磺钠375 mg静脉注射Q8h；但是由于二巯基类药物有与金属形成的络合物仍有一定程度的离解，如排泄慢，离解出来的二巯基化合物可很快被氧化，则游离的金属仍能产生中毒现象，故给药后30 min内予血液灌流，以吸附络合物。驱汞前与患者沟通，告知有可能出现不良反应，包括乏力、头晕、头痛、恶心、腹痛、心悸等表现，停药后可逐渐消失，消除患者的恐惧心理。第4日口腔创面恢复良好，消化道出血停止，停用二巯基丙磺钠，血液灌流共9次。

2.2 保持气道通畅，维持氧合

患者入室时SpO291%，予双腔鼻导管吸氧3 L/min，2小时后SpO2下降至86%，呼吸40次/min，烦躁，吸气三凹征明显，给以经口气管插管术置入7.5#气管插管，接呼吸机辅助呼吸，模式：容量控制SIMV、R12次/min、VT 450 mL、FiO2 60%、Peep 10 cmH2O，使用Fisher-PaykelMR850湿化管道系统。同时使用双加热导管，使进入气管插管的温度达到临床要求，取得良好的湿化效果，人工气道内壁均匀附着小水珠。机械通气4 h后，自主呼吸14次/min，潮气量500 mL，SpO297%，调整呼吸机模式为CPAP、FiO2 40%、Peep 5 cmH2O，自主呼吸12～16次/min，潮气量400～500 mL，SpO295%以上，机械通气30 h后，停呼吸机辅助通气。由于气管插管术中见口腔黏膜坏死，呈白色腐肉样，会厌部严重水肿，黏膜呈白色，有大量渗液，暂时保留气管插管接T管，吸氧浓度40%，使用气切湿化装置持续湿化，气道内少量白色痰液，一次吸净。因该患者会厌部粘膜灼伤，水肿明显，调节声门下吸引压力维持在50～60 mmHg，防止加重粘膜损伤，引流量在40～50 ml/d，第5日气囊漏气试验阴性后，拔除气管插管，双腔鼻导管接氧气3 L/min持续吸入，自主呼吸平稳，咳嗽咳痰好，成功脱机拔管。

2.3 消化道出血的护理

入室后胃肠减压引出暗红色液体。与硫酸汞灼伤胃黏膜有关，给予奥美拉唑60 mg，静滴，2次/d，生长抑素250 ug/h持续泵入，磷酸铝凝胶5 g，鼻饲，3次/d，鼻饲前尽量吸净胃内容物，鼻饲后夹闭胃肠减压30 min，协助患者变更体位，使药物与创面充分接触。严密观察引流液的颜色、性质、量，注意有无剧烈腹痛、肌紧张、压痛与反跳痛等消化道穿孔症状。患者频繁排出咖啡色稀水样便，请本院造口治疗师会诊，给予“三明治法”护理肛周皮肤，及时清理后予液体辅料喷涂，待干后敷一层造口粉，然后再喷涂液体辅料保护肛周皮肤，预防失禁相关性皮炎的发生，采用称重法准确估计大便量。胃肠减压引流血性液体逐渐减少，第四日引流液变为黄色，未出现消化道穿孔，肛周皮肤完好。

2.4 CRRT护理

汞离子主要经肾脏排泄，与二巯基丙磺钠形成的络合物主要经肾脏和胆汁排泄，可能导致AKI。入室后即予保留导尿，未见尿液引出，床边B超检查见膀胱空虚，至出院时仍然无尿。每日抽血行干式生化检查，入科时肌酐188.8 μmol/L、尿素7.21 mmol/L。持续血透对严重的无机汞中毒，在中毒的前三天内，特别是有急性肾衰竭的患者早期适用[1]，入科3小时予床边CRRT，模式：CVVH，血流速150 ml/min，前稀释2000 ml/h、后稀释1000 ml/h，脱水量-100 ml/h，5%碳酸氢钠溶液180 ml/h，3%枸橼酸钠溶液180 ml/h，10%葡萄糖酸钙溶液11 ml/h。治疗过程中我们准确计算出入量，所有输注的液体均以输液泵匀速输入，持续有创血压监测，动态观察患者的血压水平，根据前1小时的出量合理调节脱水量，使每小时液体总平衡达标，保证患者入量超1000 ml/d左右，使用称重床监测患者体重，防止出现液体过负荷。05月08日有创血压下降至88/42 mmHg，立即汇报医生予去甲肾上腺素6 ug/min泵入，调节脱水量为0 mL，人血白蛋白20 g静脉滴注，患者血压平稳后，去甲肾上腺素逐渐减量，6小时后停用。出院时患者肾功能未恢复，无尿，当日生化检查：肌酐270.5 umol/L、尿素13.7 mmol/L。见图1。

图1 患者肌酐情况

2.5 镇痛镇静的护理

镇痛镇静可改善患者舒适度并使器官功能得到保护[2]。入科第一天瑞芬太尼泵以0.05 ug/kg/min、丙泊酚泵以50 mg/h泵入，使用镇痛镇静药物期间给予CPOT评分评估疼痛程度、RASS评分评估镇静深度，调整药物剂量，维持CPOT评分0～1分，夜间维持RASS -1～0分，白天维持RASS 0～1分。停用呼吸机期间给以右美托咪定泵以0.02 ug/kg/min镇静，CPOT评分0分，RASS 0分。

2.6 肠外营养的护理

患者因消化道出血无法行肠内营养，第三日予卡文1440 ml/d静脉泵入，开始时50 ml/h，逐渐加量至100 ml/h，由专用通道输入，预防静脉炎的发生。监测患者血糖及电解质，防止内环境紊乱。

3 经验教训

经过机械通气、血液滤过联合血液灌流护胃、驱汞、镇痛镇静、维持水电解质平衡等对症处理，患者病情有所好转，但是第三日出现血压下降，经过使用血管活性药、补充胶体、降低脱水量后血压逐渐上升，在血滤过程中要综合评估患者容量与灌注情况，防止低血压的发生。

4 结 语

该患者因为家庭原因，病情稳定后转回当地医院治疗，出院25天回访，患者恢复良好，尿量在2000 ml/d左右。说明硫酸汞早期驱汞治疗、血液灌流联合血液透析可迅速清除毒物，利于肾功能的恢复。

[1] Nordberg M, Nordberg GF. Toxicological aspects of metallothionein.Cell Mol Biol (Noisy-le-grand),2000,46(2):451-463.

[2] 杨 毅,邱海波.镇痛和镇静治疗的进步:从改善患者舒适度到器官功能保护[J].中华内科杂志,2011,50(1):809-811.