经椎间孔脊柱内镜术后回归社会生活的时期

甄瑞鑫 陈宾 刘士波 祝乃强 赵龙

经椎间孔脊柱内镜技术以出血少，椎旁肌及骨组织结构损伤轻微，住院时间短，恢复正常生活及工作快等优势，越来越受到临床医师及患者的认可。较多文献报道经椎间孔内镜手术后短期效果良好[1-3]。大样本量的分析报道成功实施脊柱内镜手术后同节段复发率为 0.8%，残留顽固性腰痛的比例为0.4%[4]。目前，脊柱内镜的工具及相关操作技术较以前都有较大提高，手术效果必然越来越好。近年来国内文献报道了内镜术后，早期主动功能锻炼能有效提高椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的效果，缩短患者功能恢复时间及住院时间，提高患者生活质量[5-9]。但国内外文献罕有报道经椎间孔脊柱内镜术后，应该于何时恢复正常工作及生活。本研究回顾性分析 2015 年 9 月 2016 年 5 月，68 例于我院接受经椎间孔内镜下髓核摘除术的患者，通过对其在经椎间孔内镜术后不同时期回归社会生活的随访分析，对患者恢复正常生活及工作的时期提供参考。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 腰椎 MRI 显示单节段椎间盘突出，分型为中央型或旁中央型，无发育畸形，无明显椎间隙狭窄及椎间孔狭窄；( 2 ) 腰椎过伸过屈位 X 线显示病变节段上下位椎体后缘移动＜2 mm，椎间隙角度变化＜11°；( 3 ) 伴下肢的疼痛、麻木等神经根症状；( 4 ) 有完整的手术录像资料；( 5 ) 参与了笔者的康复方案；( 6 ) 符合如下手术标准 ( 此过程由未参与手术但经验丰富的高年资医师通过评估手术录像及术后复查 MRI 确定 )：① 术中镜下标准( 图1 )：术中镜下以椎管以上位椎体后下缘，下位椎体后上缘骨面为参考标志，避免过多地进入椎间隙抓取髓核组织，同时手术结束时镜下探查近端出口神经根腋部、中央椎管、远端行走神经根部等无髓核残留、后纵韧带切除彻底，硬膜膨起搏动；②术后临床标准：术后下肢神经根症状明显减轻；③术后影像学标准 ( 图2 )：术后 1 周内通过腰椎 MRI检查与术前相比突出的髓核信号消失。

2. 排除标准：( 1 ) 有腰部手术史、肿瘤、感染、骨折等；( 2 ) 腰椎滑脱患者；( 3 ) 严重心、脑血管疾病及呼吸系统疾病；( 4 ) 无法正常沟通及精神障碍者。

二、一般资料及分组

本组共纳入 68 例，其中男 42 例，女 27 例，年龄 28～53 岁，平均 38 岁，其中 L3～43 例，L4～541 例，L5～S124 例。其中 7 例 ( 10.3% ) 4 周内恢复正常工作及生活，为 A 组；31 例 ( 45.6% ) 在4～8 周内恢复正常工作及生活，为 B 组；30 例( 44.1% )，在术后 8 周后恢复日常工作及生活，为C 组。其中 C 组患者中 3 例 ( 4.4% ) 因术后腰腿部疼痛剧烈，给予消除神经水肿，镇痛治疗后，于术后12 周内先后恢复正常工作及生活。

三、方法

1. 手术方法[1]：由经验丰富的医师实施，患者侧卧位，腰部垫枕，0.75% 利多卡因局部浸润麻醉后，C 型臂机透视指导下调节穿刺针由下位锥体上关节突尖，经上关节突腹侧关节面经过椎间孔，到达下位椎体后上缘中点，采用逐级扩张骨钻扩孔后置入工作套筒，实施手术，术毕留置切口引流管 24 h。

2. 术后康复方案：术后 4 周内：术后卧床至拔除切口引流管，然后腰椎支具保护下自行去卫生间、吃饭等日常必须活动，卧床状态下可行翻身、屈髋、屈膝等活动，并进行主动的直腿抬高练习，此期间以卧床避免腰部负重活动为主要原则。

术后 4～8 周：去除腰椎支具保护，逐渐恢复部分日常生活及工作，此期间以适应性活动为主，活动强度以不引起腰、臀部疼痛加重为原则。

图1 手术结束时镜下所见：减压完成后，镜下神经根腹侧髓核彻底切除图2 术前与术后 MRI 对比 a：术前 MRI 横断面示髓核脱出，压迫硬膜囊；b：术后 MRI 横断面示 L5～S1 脱出髓核信号消失Fig.1 It was seen at the end of the operation; the ventral nucleus of the nerve root was completely removed when the decompression was completedFig.2 The preoperative and postoperative MRI contrast a: Preoperative MRI cross-section: the prolapsed nucleus pressing the dural sac; b:Postoperative MRI cross-section: L5 - S1 prolapsed nucleus signals disappeared

术后 8 周以后：完全恢复日常生活与工作。

四、术后随访与评价

分别于术前第 1 天，术后第 1 天、1 周、1.5 个月、3 个月、6 个月等时间随访，以 Oswestry 功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI ) 及疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS ) 作为评价标准。

五、统计学处理

采用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析，样本资料术前、术后的配对t检验，分组资料采用 S-N-K 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、术后腰椎稳定性评价

68 例在术后 1 个月复查时全部接受了腰椎过伸过屈位 X 线检查，其中部分患者因腰痛原因，在接受局部阻滞后腰臀部无痛状态下进行；45 例 ( 66.2% )术后 6 个月门诊复查时接受了腰椎过伸过屈位 X 线检查，均未发现腰椎不稳。

二、统计分析

68 例均获随访。术后 1.5 个月、3 个月的VAS 评分，A、B、C 三组差异无统计学意义 (P＞0.05 )；A 组术后 6 个月的 VAS 评分与 B、C 两组比较差异有统计学意义 (P＜0.05 )；A、B、C 三组的ODI 评分术后 1.5 个月、3 个月、6 个月差异无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表1 )。

表1 三组 VAS 及 ODI 评分比较 (±s)Tab.1 Comparison of VAS and ODI scores among the 3 groups(±s)

表1 三组 VAS 及 ODI 评分比较 (±s)Tab.1 Comparison of VAS and ODI scores among the 3 groups(±s)

注：aA、B、C 三组 VAS 及 ODI 评分值分别在各随访时间点进行两两比较，其中术后 6 个月 VAS 评分，A 组与 B、C 两组相比，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )；b术后 6 个月 VAS 及 ODI 评分值与术前 VAS 及 ODI 评分值进行配对 t 检验，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )Notice: aIndicated that VAS and ODI scores of A, B, C groups at each follow-up time points were compared. Group A was compared with B and C, VAS differences were statistically significant 6 months postperatively ( P < 0.05 ). bIndicated that comparing VAS, ODI preoperatively and 6 months postoperatively, differences were statistically significant by paired t test ( P < 0.05 )

VAS术前 6.00±0.82 5.48±0.96 5.80±1.52 5.78±0.14术后 1.5 个月 4.00±0.82a 3.74±1.12a 4.00±1.74a术后 3 个月 2.00±0.58a 1.58±0.56a 1.97±1.19a术后 6 个月 2.43±0.53a 1.42±0.85a 1.20±0.89a 1.53±0.14b ODI术前 0.71±0.09 0.71±0.07 0.70±0.10 0.70±0.01术后 1.5 个月 0.31±0.05a 0.31±0.06a 0.35±0.14a术后 3 个月 0.14±0.05a 0.14±0.04a 0.17±0.13a术后 6 个月 0.12±0.06a 0.13±0.07a 0.03±0.08a 0.13±0.01b

讨 论

本研究通过严格的筛选标准，排除目前已报道的脊柱内镜手术失败相关因素如髓核残留、神经损伤、椎间隙破坏等所引起的术后疼痛所带来的影响，采用 VAS 评分及 ODI 评分统计分析评价术后康复方案的作用，存在一定的客观性[4,9]。

本研究中 3 例因术后腰腿部疼痛剧烈，考虑为术后无菌性炎症反应导致神经根水肿，给予消除神经水肿，镇痛等保守治疗后，于术后 12 周内先后恢复正常工作及生活。此外未发现深静脉血栓形成、压疮、坠积性肺炎等并发症的发生，考虑原因为：( 1 ) 经椎间孔内镜手术损伤小，术后功能障碍迅速恢复到生理状态；( 2 ) 本研究样本量少，未发现相关并发症的可能。

经椎间孔脊柱内镜手术对椎旁肌肉、关节突关节的骨质及关节囊结构损伤微小，没有破坏腰椎的主要结构，最大限度地保持了腰部原有的生理结构状态。Eun 等[10]在长期的随访研究中发现，手术节段椎间隙的高度变化与手术无相关性，亦未发现腰椎不稳与脊柱内镜手术相关的证据。本研究中术前与术后半年的配对t检验表明，术后患者的 VAS 评分平均降低 4.25 分，ODI 评分平均提高 0.58，差异有统计学意义，手术有效，在术后的随访中也未发现腰椎不稳的现象，与前人报道相符。

Dvorak 等[11]报道在开放的腰椎髓核摘除术后，神经根粘连是影响手术疗效的重要原因，约 45% 的术后患者残留腰痛，30% 的患者残留腿痛，并可引起生活质量降低和焦虑的发生。而术后主动的直腿抬高功能练习可以有效减轻局部神经根粘连，改善局部神经根血液循环，促进神经根的炎症反应消退[12-13]。国内外对椎间孔镜术后恢复只在相关文献中有直腿抬高功能练习、术后佩戴 2～6 周腰椎支具、3 个月内避免剧烈运动等简单建议[14-15]，并未有详细康复计划的报道。

但微创不等于无创，内镜所形成的手术微小损伤，仍然需要一定的休养时间，使其形成瘢痕愈合，这一过程主要是椎间盘纤维环及椎小关节囊的愈合过程，约需 4～6 周，然后进入瘢痕的重塑期，并最终恢复到生理状态，也即理论上大致分为瘢痕愈合期、瘢痕重塑期、完全恢复期三个时间段。本研究所采用康复方案为我院结合长期的临床经验，并根据上述三个时间段针对性的给予康复功能练习：第一阶段，4 周内以避免腰部负重和过多的活动，辅以主动的非负重功能练习，给予纤维环及椎小关节囊充分的愈合时间，兼顾了预防神经根粘连及降低神经根炎症反应的作用。第二阶段 4～8 周主要为适应性训练，促进新生瘢痕的重塑。椎间盘纤维环与椎小关节囊的损伤在此阶段已经形成牢固的瘢痕愈合，因个体差异，个体的恢复程度与速度不同，个体化制定以不引起疼痛加重的活动强度作为恰当功能练习的标准，如部分恢复日常生活及工作对新生瘢痕产生适当的挤压、牵拉作用，促进瘢痕中纤维组织重塑，这是椎间盘纤维环与椎小关节囊恢复生理功能的过渡阶段。第三阶段，恢复正常的日常生活及工作，进一步加大了椎间盘纤维环及椎小关节囊的挤压、牵拉作用力，韧带重塑继续进行，并最终达到生理功能。三个阶段逐步进行，目的是保证椎间盘纤维环与椎小关节囊的恢复持续进行，避免了突然的受力急剧变化而引发的相关问题。在本研究中，笔者通过搜集课题组纳入患者的随访数据，并根据患者退出康复计划并恢复正常生活及工作的时间段进行分组统计分析，来比较不同时间段恢复正常生活及工作对术后恢复的影响，进而找到最佳回归社会的时机。

通过数据分析，术前与术后半年的 VAS、ODI评分相比，差异有统计学意义，手术有效。术后恢复日常生活及工作的时期分组比较：术后 A、B、C 三组患者的 ODI 评分在 1.5 个月、3 个月、6 个月相比，功能指数在数值上持续降低，但差异无统计学意义。这说明成功实施经椎间孔内镜手术后腰腿部功能会在术后 1.5 个月内迅速恢复，主要原因为经椎间孔脊柱内镜手术损伤小，去除病因后，手术副损伤不需要太长时间的恢复而引起功能障碍。而 A、B、C 三组在术后 1.5 个月、3 个月的 VAS 评分比较，差异无统计学意义；术后 6 个月，A 组较B、C 组 VAS 评分有所升高，差异有统计学意义。VAS 评分是一种患者对疼痛主观感受的评价方法，A 组即 4 周内恢复正常生活及工作的患者，术后6 个月的 VAS 评分高于 B、C 两组，均值为 2.43，表现为腰部不适，但 ODI 评分未显示有明显相关的功能障碍，即术后 4 周内恢复正常生活及工作可能会导致患者出现慢性的腰部疼痛，虽然不影响腰腿部功能，但却降低了患者的就医体验；B、C 两组分别为术后 4～8 周及 8 周以后恢复正常生活及工作的患者，两组术后各时期 VAS 评分及 ODI 评分均差异无统计学意义，表明患者术后 4 周以后即可恢复正常日常生活及工作，延长休养及回归社会的时间并不会得到更好的恢复结果。考虑出现上述结果的原因为：手术充分去除了突出的髓核对神经的压迫，解除了导致腰腿部功能障碍的主要因素，而脊柱内镜手术对椎旁肌肉、椎小关节囊、纤维环的损伤微小，未破坏主要的腰椎稳定结构，不会对腰腿部功能产生较大影响，因而术后患者腰腿部功能迅速恢复；手术对椎小关节囊、纤维环造成的副损伤虽然微创但不是无创，仍然需要一定的愈合时间，椎小关节囊及纤维环属于韧带组织，生理愈合时间需要4～6 周，才能使新生瘢痕组织达到一定的强度，因此，椎小关节囊与纤维环 4 周内过早地超负荷运动，影响了椎小关节囊及纤维环的恢复造成局部慢性无菌性炎症反应，但手术副损伤部位微小，其慢性无菌性炎症反应不足以引起严重的腰部疼痛，仅表现为慢性腰部不适，但在一定程度上降低了这部分患者的就医感受；而术后 4 周以后，椎小关节囊及纤维环瘢痕组织经 4 周的生长达到了一定的强度，手术椎小关节囊及纤维环损伤微小，且保持了关节突关节囊及纤维环绝大部分的生理功能，使椎小关节囊及纤维环的术后瘢痕足够承载其本该承担的运动牵拉，因而不会导致疼痛加重，即使继续延长康复时间 ( 如 C 组患者 )，也没有得到更好的恢复结果。

综上所述，实施经椎间孔脊柱内镜手术的患者，虽然因其微小的手术创伤，术后 4 周内参与正常的生活及工作不会对术后功能的恢复造成影响，但可能出现慢性腰部疼痛造成不适；术后 4 周后恢复正常日常生活及工作更有利于术后的恢复，维持更好的生活质量及就医感受。

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