广州市基层首诊政策执行困境及对策

王薇，李力桢，任毅(中山大学孙逸仙纪念医院院长办公室，广州市510120)

近年来，居民对医疗卫生服务的需求日益增长，我国医疗服务供给体系面临严峻挑战。随着医药卫生体制改革的深入，建立分级诊疗制度的重要性在卫生行业内已经达成广泛共识，成为优化卫生资源配置的最关键举措，基层首诊的有效落实则是分级诊疗政策的重要基础。然而，基层首诊制度目前仍未得到全面落实。笔者以广州作为研究阵地，以史密斯政策执行模型为理论框架，研究基层首诊制度实施中的影响因素，分析政策执行面临的困境和原因，提出相应对策建议。

1 史密斯政策执行过程模型内涵

美国的T.B.史密斯(T.B.Smith)是最早对政策执行影响因素进行系统分析的学者，他在1973年发表的《政策执行过程》中首次构建政策执行过程模型，认为政策执行主要受四个变量影响：(1)理想化的政策，即合法、合理、可行的政策方案，包括政策形式、类型、渊源、范围和社会对政策的认识；(2)执行机构，指具体负责政策落实执行的机构，包括执行机构权力结构、人事配备和执行人员情况等；(3)目标群体，即政策对象，指因政策实施而采取相应行动的个人或群体；(4)环境因素，即与政策实施相关的政治、经济、文化和历史环境。

史密斯模型包含政策制定和政策执行两个相互作用的过程，在政策执行过程中，理想化政策、执行机构、目标群体和环境因素四方面相互作用，形成紧张—处理—协调的状态，这个过程的结果反馈到政策制定过程中，如图1。

图1 史密斯政策执行过程模型

2 资料与方法

(1)本研究中广州市诊疗服务量统计数据来源于广州统计年鉴。

(2)2016年9—12月，随机向广州市居民发出720份问卷，收回有效问卷694份，有效回收率为96.4%。运用EpiData软件对收集的问卷结果建立数据库，使用SPSS软件进行统计分析。

3 基于史密斯政策执行过程模型的基层首诊制度分析

下文基于史密斯政策执行模型，对基层首诊政策执行过程中的四个要素对政策形成反馈的情况进行分析。

3.1 理想化政策分析

政策方案是否合理可行是其能否得以成功执行并取得预期效果的关键。

(1)从政策的合理性方面看，实施基层首诊制度是世界各国医疗体制改革的普遍做法。近年来，我国多个地方开展了实施基层首诊制度的探索实践，取得了良好的效果。基层首诊制度旨在通过夯实基层医疗力量，完善医保等支撑性制度，以重点人群为切入点，为社区居民提供连续性健康服务，强化健康守门人的作用，有助于改变我国医疗服务供给体系的“倒金字塔”格局，使居民群众“看病难、看病贵”现象得到改善。

(2)政策可行性方面，广州市于2014年12月针对市内职工在不同级别医疗机构首诊的就医行为发布了新的医保普通门诊统筹制度，但报销比例的区别较小，对基层首诊、双向转诊暂未设定严格限制。此外，广州市尚未正式制定统一转诊标准，未建立对医疗机构的监督机制和奖惩措施。有研究显示，医疗报销制度对患者就医行为影响不大、缺乏统一转诊标准影响了基层首诊政策的执行[1]；随着基层首诊的实施，基层医疗机构的医务人员的工作积极性可能会降低，并出现推诿行为[2]，亟需加强监管。另一方面，转诊制度中的医疗责任也有待明确，各级医疗机构的药品报销目录也有待统一。

3.2 政策环境分析

基层首诊制度的政策环境主要体现在政策支持力度及理念宣传方面。

(1)各级政府对基层首诊制度支持力度较大。我国早在1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中就提出要积极发展社区服务，2009年提出要建立分级诊疗制度。2015年9月，国务院办公厅正式发文提出要形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。2016年以来，国家部署分级诊疗的工作会议、政策文件增多，政策推进力度显著加大。作为第一批分级诊疗试点城市之一，广州在2014年6月发布《关于进一步加强和改进基层医疗卫生工作的意见》“1+3”政策文件，在2016年12月印发《广州市加快推进分级诊疗制度建设实施方案》，制定了到2017年底基层医疗机构诊疗量占比达65%以上等目标，通过加大财政投入、优化基础设施建设、建立医联体、调整医保报销制度、开展家庭医生签约服务、加强人才培养等措施推进政策实施。可见各级政府对于实施基层首诊制度的支持力度较大，政策执行有着良好环境基础。

(2)基层首诊政策理念宣传力度不足。调查显示，广州居民对基层首诊的知晓率较低，仅10.5%的受访居民非常了解基层首诊制度，只有14.0%的受访居民表示其所居住的社区有进行关于分级诊疗的宣传，46.5%的居民表示完全不知道基层医疗机构有提供家庭医生签约服务。有研究显示，医护人员在诊疗过程中并未积极承担向居民宣传分级诊疗、基层首诊的责任[3]。

3.3 执行机构分析

政策执行机构是实现公共政策预期目标的桥梁，是公共政策能否得以成功执行的重要因素。

(1)政府卫生行政部门和社保管理部门为基层首诊制度的重要执行机构。卫生行政部门在推进基层首诊中发挥主导作用，可充分行使资源配置权力，直接制定基层首诊相关政策，促进居民有序就医。社保管理部门则管控着医保基金，可通过制度改变付费方式影响居民的就医行为。

(2)目前广州“三医联动”的改革进程还未得到全面推进。公立医院综合改革尚在起始阶段、医师多点执业未真正切实执行、医保付费方式改革推进较慢以及各级机构医保药品目录不统一等问题，都影响了基层首诊的推行。上述工作范围牵涉发改、卫生、社保等多个政府部门，各部门执行权力有限，资源较难整合[4]，制度执行成本较高，也难以到位。

3.4 目标群体分析

公共政策的目的是使目标群体按照政策要求采取相应的行动，目标群体对于政策的态度和行为将影响其执行效果。本研究的目标群体主要包括居民、公立医院及基层医疗机构。

(1)居民就医看重医疗技术水平，对基层医疗机构存在不信任心理。基层首诊旨在提升基层医疗水平、提高居民就医便捷程度、降低医疗费用负担，因此居民是制度的最大获益者。近年，广州市要求居民医保先定点基层医疗机构，利用不同级别医疗机构间的医保报销制度将患者引导到基层首诊，但相关数据显示，广州居民暂未形成基层首诊效应，基层医疗机构诊疗服务量占比较低。2012—2015年，广州市内医院总诊疗人次占全市比例保持65%以上，基层医疗机构占比则一直低于30%，如表1所示。表明居民对基层医疗的技术水平认同感较低，基层首诊制度实施成效不理想。

表1 2012—2015年广州市医疗机构诊疗服务量情况

资料来源：广州统计年鉴。

本研究对广州居民就医行为开展调研，结果显示，居民习惯到大型医院首诊。67.6%的受访居民就医会先选择大型医院，仅15.6%会选择到基层首诊；有34.9%的受访者从未在基层就诊，仅18.9%对基层医疗机构感到满意。居民就医最关注医护人员技术水平，50.6%的受访居民认为基层医疗机构的医护人员水平及设备有限，不能满足诊治需要。可见，广州居民依赖大型医院就医的观念较为固定，就医行为未因医保政策等行政干预改变。

(2)公立医院出于生存发展的考虑，对基层首诊存在一定抵触。广州公立医院是医疗体系中的重要力量，对卫生政策的影响力较强。公立医院的运营经费主要源于其自身业务收入，出于其正常运行及发展的需要，希望保持甚至扩大诊疗业务量。而政府实施基层首诊制度，将对基层医疗机构加大财政投入和政策倾斜力度，基层医疗机构业务量将逐步上升，预期公立医院的业务收入将受影响而下降。随着取消药品加成和调整医疗服务项目价格的改革逐步落实，如政府不对公立医院给予足够的运营经费补偿，可能会使其对基层首诊制度造成一定阻力。有学者指出，政府削减对公立医院的财政补偿导致了分级诊疗效果不彰[5]，公立医院管理者和医务人员是基层首诊政策推行的主要阻碍因素[6]。

(3)基层医疗能力水平不足，影响基层首诊的落实。基层医疗机构是基层首诊制度重要基石，但其技术水平和服务能力与政府的期望存在差距，制约了基层首诊制度的推进。而人才紧缺则是基层医疗机构水平受限的最大原因。目前，基层医疗机构难以吸引优秀医学人才应聘，导致医师学历、职称偏低，临床知识和经验不足，难以满足居民的就医需求。本研究调查显示，最多居民(80.7%)选择“基层医疗机构人才不足”这一选项作为影响基层首诊落实的原因。此外，基层医疗设备、检查检验项目和药物配备不足也影响了居民对首诊地点的选择。

4 对策建议

针对以上提出的广州市实施基层首诊制度过程中各方面与政策实施之间存在的紧张与冲突情况，提出相关对策建议。

4.1 完善基层首诊政策体系

针对目前基层首诊政策存在的制度缺失等障碍，需制定一套各方面相辅相成的强有力的制度支持，具体包括制定统一的转诊标准、明确划分转诊医疗责任、建立统一信息化平台、实施对各级医疗机构的监督考核机制和奖惩措施，防止政策出现真空地带。结合我国到2020年逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式的目标，还需进一步落实医师多点执业政策、医保报销额度细分政策、统一各级医疗机构的药品报销目录等配套政策，避免出现作用方向不一致的政策冲突。

4.2 强化政策宣传，优化政策环境

强化落实政策宣传，凝聚共识，在目标群体当中营造良好的舆论环境，对于提升其对政策的执行力度有重要作用。调查显示，有超过70%的受访者认为通过网络、电视、社区宣传等渠道可更好地使民众了解基层首诊制度，因此可运用上述宣传方式对基层首诊进行推广，使居民体会到基层首诊的好处。另一方面，政府应注重提高公立医院、基层医疗机构

医务人员对基层首诊政策的认识，促使医务人员主动向患者灌输基层首诊理念，积极开展转诊工作。

4.3 政府加强协作，落实政策主导责任

实现基层首诊制度目标的主要责任在于政府部门，政府要加强协作、统筹安排政策实施，致力做好以下几方面工作：保证资源的有效投入，从政策、经费、人力等方面对实施基层首诊制度的资源投入适度倾斜；加强协作，推进医疗服务、医疗保险、药品供应的联动改革；平衡各级各类医疗机构的关系，考虑对部分医疗机构的功能进行转变；鼓励社会力量举办基层医疗机构，丰富医疗服务提供形式，加强行业竞争以促进服务质量和水平的提升，增加居民的就医地点选择。

4.4 促使目标群体配合政策执行

(1)人才是决定基层医疗服务水平的关键。应加强转岗培训和规范化培训，加大全科医师人才培养力度，建立适宜薪酬体系及职称晋升制度，吸引优秀人才。此外，还需进一步完善基层医疗机构的诊疗设施设备和药品配置。

(2)以慢性病、常见病为突破口，以老年人、儿童、孕妇等为重点人群，以家庭医生签约服务为契机，为居民建立健康档案，促使居民形成基层首诊习惯。

(3)随着基层首诊制度等医改措施逐步落实，公立医院收入预期将会有所下降，政府需在合理测算基础上对公立医院给予一定的经济补偿。另外，可鼓励大型医院与基层医疗机构建立紧密型医联体，提高基层医疗水平的同时，保证大型医院患者来源。

[1] 张雪,杨柠溪.英美分级诊疗及对我国的启示[J].医学与哲学,2015,36(7A):78-81.

[2] 岳经纶,王春晓.堵还是疏：公立医院逐利机制之破除:基于广东省县级公立医院实施药品零差率效果分析[J].武汉大学学报(哲学社会科学版),2016,69(2):29-38.

[3] 严宝湖,季文君,吴欣.社区患者对分级诊疗满意度的文献综述:以北京、广州两地为例[J].价值工程,2016,35(31):255-257.

[4] 陈爱云,刘俊荣.社区首诊的利益相关者分析[J].医学与社会,2014,27(8):30-33.

[5] 姚泽麟.政府职能与分级诊疗:“制度嵌入性”视角的历史总结[J].公共管理学报,2016(3):61-70.

[6] 王清波,胡佳,代涛.建立分级诊疗制度的动力与阻力分析:基于利益相关者理论[J].中国卫生政策研究,2016,9(4):9-15.