基于文献的崩漏中医证型地域性分布特征研究

王莉，阿依古丽·克坦，岳明明

(1.新疆昌吉州奇台县中医医院，新疆 奇台 831800；2.新疆塔城市人民医院，新疆 塔城 834700；3.新疆医科大学附属中医医院，新疆 乌鲁木齐 830000；4.新疆医科大学中医学院，新疆 乌鲁木齐 830000)

崩漏是常见妇科病，西医诊断为异常子宫出血-排卵障碍(AUB-O)，异常子宫出血-子宫内膜原因(AUB-E)[1]，大多属于中医学中“崩漏”的范畴，崩漏的发病率高，且临床中易引起不孕，继发感染，甚至导致严重的贫血[2]。西医治疗主要是使用激素类药物，而中医药应用辨证治疗对本病具有独特优势，既没有激素类药物的副作用，在促进排卵正常方面,即“复旧、固本”有着更好的效果[3-4]。但是异常子宫出血中的AUB-O和AUB-E的中医辨证研究相比西医基于循证医学的规范研究还有一定差距。在辨证论治中有重要的三因制宜，因地制宜，因此本文对近年来发表的有关崩漏的辨证分型论治文献进行统计研究，以长江为界进行南北不同地区辨证分型分布规律的初步探讨，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1)文献为崩漏中医证型的相关研究。2)文中需有明确辨证证型，诊断明确，并且文中明确记载各证型的例数。3)对内容重复，或者是针对同一研究对象不同角度发表的文献，仅保留资料完整的一篇。

1.2 排除标准

1)文献辨证仅针对某一特定证型，或者是专方专药的研究。2)献章数据或内容混乱,前后不一致。3)文献为单纯实验药理研究、理论及综述类的文献。

1.3 检索策略

从中国知网(CNKI)、维普数据库、万方数据库分别检索。检索式:知网:(崩漏【in篇名】or功能失调性子宫出血【in篇名】or功血【in篇名】)and(辨证分型【in摘要】or辨证【in摘要】);维普和万方:(崩漏【in题名或关键词】or功能失调性子宫出血【in题名或关键词】功血【in题名或关键词】)and(辨证分型【in文摘】or辨证【in文摘】)。

1.4 地域划分

我国地域辽阔，不同的地域环境，不同的自然条件造就了不同的饮食、生活等习惯，历来认为这种差异的划分多是以淮河南北为界[5]，因此本文南北的划分选取比较公认的分界：秦岭-淮河，将文献所涉及到的地区分为南方组(浙江、四川、江西、江苏、湖南、广西、广东、福建、安徽、湖北)和北方组(新疆、陕西、山西、山东、河北、内蒙古、黑龙江、河南、宁夏)。

2 结果

2.1 纳入文献的一般资料

由表1可见，南方病例数多于北方，南北方崩漏患者年龄基本一致。港澳台地区仅一篇文献，因此在讨论南北方差异时未将其计入。一篇多中心文章未在文中明确各地具体证型例数，因此也未纳入后期的统计比较。

表1 文献及病例纳入情况

2.2 崩漏中医证型整体分布

由表2可见，纳入例数≥1%证型。国内崩漏证型以虚证为主依次为脾虚、气血两虚、气阴两虚、肾阴虚……等。实证证型依次为血瘀、血热……等。虚实夹杂证型依次为肾虚血瘀、肾虚肝郁……等。

由表3可见，脾虚、气血两虚、气阴两虚证型分布比例北方高于南方，并有显著性差异(P<0.05)。肾虚证型北方略高于南方。肾阴虚南方高于北方，差异具有统计学意义。肾阳虚、脾肾两虚、肾气虚3个证型南北方比较均无显著性差异。

由表4可见，血瘀证型分布北方高于南方，差异具有统计学意义(P<0.05)，肝郁、肝郁化火两证型均南方高与北方，差异具有统计学意义(P<0.05)，血热和气滞血瘀证型分布南北方比较无显著性差异。

表2 国内崩漏证型总体分布情况(例数≥1%)

表3 7 474例崩漏患者中医虚证证型南北分布及规律比较[例(%)]

表4 7 474例崩漏患者中医实证证型南北分布规律比较[例(%)]

由表5可见，虚实夹杂证型，肾虚血瘀、肾虚肝郁、脾肾两虚兼血瘀、阴虚血热、肝郁脾虚5个证型分布均南方高于北方，差异均具有统计学差异(P<0.05)。

表5 7 474例崩漏患者中医虚实夹杂证型南北分布规律比较[例(%)]

3 讨论

中医学历来强调“天人合一”“整体观念”，其中很重要的一点是重视环境对人的影响。不同地区的居民所处的气候、饮食生活习惯、生活水平都有所不同，从而造成不同地域生活的人群体质不尽相同。因此同一疾病不同地域的辨证也可能有各自的不同特点。古籍中早有相关论述，如《素问·异法方宜论》说：“东方之域，其民皆黑色疏理，……”。[6]但随着社会发展，人们居住的环境除了自然环境改变，污染及全球变暖等，还有空调、暖气等使用形成的人工环境也发生了很大改变，因此不同地域的疾病特征也较古代发生很大变化。古代医籍中的相关论述已经不能很好地诠释现代崩漏不同地域的不同发病特点。因此有必要对近年来不同地域崩漏的证型分布差异性进行初步的探讨，有助于结合地域制定不同的临床单病种诊疗规范以适应不同地区。使辨证治疗充分发挥整体辨证,因人、因地、因时制宜的优势。

3.1 文献的辨证分型标准

本次研究共纳入文献49篇，有26篇使用2002年《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]作为辨证分型标准，证型分类标准相对统一，这使我们的结果具有较好的可靠性。但不足之处是这个标准颁布年限较久，不能够完全涵盖现阶段的临床实际证型，所以也有很多文献参考的辨证分型标准结合了其他的标准。主要的标准有1994年国家中医药管理局标准《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》(简称行业标准)[8]、1997年国家技术监督局标准《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语·证候部分》(简称国标)[9]、还有现在各高校通用的各版本的《中医妇科学》《中西医结合妇产科学》教材[10-12]。

3.2 国内证型总体分布

国内证型总体以虚证为主，这与崩漏自身疾病特点有关系，崩漏本身往往伴随出血，随着出血，往往带来脏腑气血的亏虚，这和马惠荣[13]所做的全国5省横断面调查一致。总体来说，虚证北方略多于南方，实证南方多于北方，虚实夹杂证型南北分布差异最大，南方远远多于北方。虚证多见于脾虚、气血两虚、气阴两虚、肾阴虚，实证主要为血瘀、气滞血瘀、肝郁，虚实夹杂以肾虚血瘀、肾虚肝郁为主。主要都是和肝脾肾三脏密切相关，这和目前大多数医家的主流认识基本一致,外感相关因素较少，主要以脏腑内伤因素为主。古代医籍中论述以虚、瘀、热为主，和本研究的结果有很高的一致性。

3.3 南北证型分布的差异

脾虚，气血两虚证型均北方高于南方，并具有统计学意义，这可能与南北人群的体型差异有关。有研究认为[14]，从体型来说我国南方人体型多瘦薄，北方多肥胖，而体胖者往往易脾虚，脾为气血生化之源，脾虚者易影响气血生成，易出现气血两虚，因此北方脾虚、气血两虚证型比例均高于南方。北方气阴两虚证型分布比例远高于南方，可能与北方气候干燥，易耗气伤阴有关。肾虚证型北方略高于南方，肾阴虚南方高于北方，同为阴虚之证，肾阴虚却和气阴两虚相反，《素问·阴阳应象大论》曰:“南方生热，热生火，北方生寒，寒生水;寒伤形，热伤气，南方易生内热，耗伤肾阴”，因此南方相对于北方肾阴虚比例高。

虚实夹杂证型中肾虚血瘀、肾虚肝郁、脾肾两虚兼血瘀、阴虚血热、肝郁脾虚5个证型分布均南方高于北方。一方面可能与南方生活节奏快，饮食起居受干扰因素多，容易出现虚实夹杂证型，另一方面也可能与南方相对中医的发展水平较高，因此在辨证上也更加细致，对兼证的考虑较完善，虚实夹杂证在南方识别率要高于北方，所以文献统计中就会出现南方均高于北方。

实证证型中南方肝郁相关证型比例高，肝气郁结，肝郁化火的比例较北方高。南方人自古以来善于精耕细作，心思较为细腻，加之现代社会南方相对经济发展迅速，女性的工作生活压力尤其大，情志不舒的情况尤为多见，北方血瘀比例高于南方，可能与北方寒冷气候有关，寒性收引，血得寒则凝，因此血瘀证型北方分布较多。

综上所述,崩漏的证型北方以虚证为主要分布特征，主要证型为脾虚、气血两虚、气阴两虚,实证以血瘀证为主。南方以虚实夹杂证为主要证型分布特征，实证中肝郁为主要证型。南方和北方崩漏的证型分布具有明显的地域特征，说明崩漏的发病可能与不同地域的气候、饮食生活习惯等因素密切相关。

本文根据文献研究所得出的结论，对于崩漏不同地区证型的不同分布能提供一定的参考，可为中医的病因学研究提供一定理论基础，并为临床实践中“因地制宜”提供理论依据。但本文不同地区，不同年代的文献在辨证分型标准上不能做到完全统一，纳入文献的年代、质量控制、各地区病例数、病例纳入的基线都有高低,参差不齐，因此导致病例纳入的基线不一致， 文献的归纳研究并不能代替多中心大样本的前瞻性研究,因此相关结论还有待进一步考证。开展以地域为划分依据的多中心崩漏中医证侯、证素的调查研究，进一步研究崩漏证候的地域性差异，能更好地为中医治未病及整体观辨证等提供现代理论依据。

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